视力调查问卷表完整版
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
大学生视力问卷调查表
大学生视力问卷调查表大学生视力问卷调查表据统计,由于长时间使用电脑、看电视、看书,全球有78%的人群视力下降,这主要是因为用眼过度所造成的影响。
因此我们小组针对“学生近视眼问题”展开了调查,研究探讨近视眼背后的奥秘。
(在选项上打对勾即可) 1. 您的性别A 男B 女 2. 您现在近视吗A 是B 不是3. 请问您从何时开始近视A 先天B 小学C 初中D 高中E 大学 4. 您近视的度数A 0~200B 200~400C 400~600D 600~800E 800以上 5. 您现在使用的是哪一种眼镜A. 框架眼镜B. 隐形眼镜C.两者交替使用 6. 您眼镜一般多长时间换一次,A. 半年内B. 半年到一年C. 一年到两年D. 两年以上E. 从没有换过7. 您所配的眼镜的价格一般是多少(若配戴过多个，取价钱的平均数) A. 100元以下 B. 100--200元 C. 200--400元 D. 400元以上8. 您觉得近视对您平时的生活影响大吗A 很大，造成很多不便B 还好，习惯了C 无所谓,一点影响都没有 9. 当您近视度数不深(<300度)时，您会戴眼镜吗A 会B 不会10. 请问您的父亲(母亲)近视吗A 只有父亲近视B 只有母亲近视C 父母都近视D 父母都不近视 11. 请问您觉得造成您近视的最主要的原因是A 学习(工作)时坐姿不正B 看电脑或电视时间过长C 学习看书时用眼时间过长D 遗传12. 主要通过下面哪些途径了解近视相关方面的知识A 电视、广播B 父母朋友C 报纸杂志、网络D 其他13. 您一般什么时候戴眼镜A 只在学习上网的时候B 除了睡觉的时候 14. 您做眼保健操吗A 从来没有B 偶尔有C 经常做 15. 您滴眼药水吗A 从来没有B 偶尔有C 经常做 16. 您一般在哪配眼镜A 医院B 眼镜店C 其它地方 17. 您有以下的不良习惯吗(可多选)A 经常揉眼睛B 不爱吃蔬菜C 不做眼保健操D 躺着看书 E在阳光下看书18. 您每天花多长时间看电视或上网A 30min以下B 1-2hC 3-4hD 4h以上 19. 您做完作业会不会远眺远处A 经常B 偶尔C 从不 20. 您每天睡眠的时间A 6h以下B 6-8hC 8h以上 21. 您认为预防、矫正视力的措施(可多选)A 食疗B 配合适的眼镜C 定配角膜溯形镜,理疗镜及药品D 眼科手术E 科学的指导、系统的训练方案F 其它。
视力调查表
眼保健操口戴近视镜口仪器校正口中医方式口
10、您目前给孩子采取的视力养护效果如何？
影响学习口眼球疾病口影响考大学口眼球突出口遗传下一代口失明口
5、您常给孩子吃甜食或者碳酸饮料吗？
经常吃口偶尔吃口很少吃口
6、您经常监督和提ຫໍສະໝຸດ 孩子的用眼习惯吗？不注意口偶尔提醒口严格监督口
7、孩子平时看电子产品的时间是多少？
1小时内口1到2小时口2到3小时口
8、孩子每天睡眠时间是几个小时？
6小时口7小时口8小时口9小时口10小时内
青少年视力情况调查问卷表
姓名
性别
年龄
电话
年级
是否戴眼镜
目前的视力
右眼：左眼：双眼：
1、您对孩子的视力状况了解吗？
非常清楚口不太了解口不清楚口
2、您最近给孩子做的视力检测是什么时候？
三个月内口三个月前口一年前口从来没有口
3、您认为什么时候做一次视力检测是科学的？
三个月口三个月口一年口不用检测口
4、孩子近视的危害您知道几个？
关于视力调查问卷模板
一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。
为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
二、调查对象本问卷适用于我国中学生。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。
您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。
请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。
2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。
3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。
4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。
5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。
小学生视力情况调查问卷
小学生视力情况调查问卷
学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。
这些都将影响到学生的视力。
除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。
故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢您对此次调查的支持!
1. 您的年级：（）
A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级2. 您的性别：( )
A男B女
3. 您现在的视力情况是( )
A不近视B需佩带0-100度眼镜
C需佩带100-200度眼镜D需佩带200度以上
4. 您的父母近视吗？( )
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视5. 您刚入学时近视吗？( )
A近视B不近视
6. 您现在在班级里的座位在什么位置？( )
A前排B中排C后排
7. 您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2-3小时
E 3小时以上
8. 您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2小时以上
9.您看书时，通常多长时间休息一次？( )
A 半小时内
B 一小时内
C 二小时内
D 不到眼睛疼的不行了就不休息
10. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些？[多选题] ( )
A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D先天性近视（遗传）
E不注意用眼卫生
11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？( )
A不会B有点C非常。
近视眼调查问卷
近视眼调查问卷一、您的一般情况表：（将选中项字体加上红色或填数字）1、性别：男女2、出生日期：年月或年龄：岁3、您的最高学历：小学初中高中或中专大专本科研究生4、您的职业：技术类行政管理类市场营销类其他5、您的婚姻状况：未婚已婚离婚6、您从何时开始近视：小学初中高中或中专大学7、视力裸眼：右眼左眼戴镜：右眼左眼8、验光度数：右眼左眼以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态二、视功能调查量表：（视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）下面是关于您视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。
很难比较难有点难一点都不难1．您看清路对面的人有多大困难 1 2 3 4 2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上 1 2 3 4 的标签）有多大困难3．当您一个人向前走路时发现路边的东 1 2 3 4 西有多大困难4．当一种东西和其它许多东西混在一起时： 1 2 3 4 您找出它有多大困难? （如从饭碗里找到某种您想吃的食物）5．您辨认颜色有多大困难 1 2 3 4 6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于 1 2 3 4 它比您感觉到的要远或近一些，您要拿到它有多大困难7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难 1 2 3 4 8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难 1 2 3 4三、生存质量量表：下面是关于视力对您的各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。
一）生理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多） 1 2 3 42、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较） 1 2 3 43、影响您的睡眠与休息吗 1 2 3 4 二）心理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗 1 2 3 42、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗 1 2 3 43、您担心近视会遗传吗 1 2 3 4 三）独立生活领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您的工作受到的影响程度 1 2 3 42、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度 1 2 3 43、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、 1 2 3 4起居、户外活动等）受到的影响程度四）社会关系与环境领域：特别严重比较严重稍有一点无1、近视影响您的经济支出吗 1 2 3 42、近视影响您的社交活动，如交友、 1 2 3 4升学求职及专业的选择吗3、近视是否给您带来某些安全隐患 1 2 3 4如眼镜被撞、交通判断力等五）近视给您的总体感觉是：特别多比较多稍有一点无1、近视给您带来的麻烦 1 2 3 42、您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗 1 2 3 43、您认为近视对您健康的影响 1 2 3 4四、中医辨证分型（请在证型前加上红色）：凡具备2个主症，1个眼部症状及1个舌脉症状，即可确诊为某个证型。
近视的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国近视现状，研究近视成因及预防措施，我们特开展此次近视调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的职业：（）学生（）医生/护士（）公务员（）企业职员（）自由职业者（）其他二、近视情况5. 您是否有近视？（）有（）没有6. 您近视的度数是多少？（）0-300度（）301-600度（）601-800度（）801度以上7. 您近视的类型是？（）近视散光（）近视远视（）近视老花（）其他8. 您近视是在什么年龄发现的？（）儿童时期（）青少年时期9. 您近视的原因是？（）遗传因素（）用眼过度（）长时间接触电子产品（）其他三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-4小时（）4小时以上11. 您的睡眠质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）很差12. 您的饮食结构如何？（）均衡饮食（）偏食（）素食（）节食13. 您的户外活动时间如何？（）每天（）每周（）每月（）很少四、视力保护措施14. 您是否戴眼镜？（）是（）否15. 您是否进行过视力矫正？（）是（）否16. 您是否定期进行眼部检查？（）是（）否17. 您是否采取以下措施保护视力？（）合理用眼（）定期休息（）做眼保健操（）其他五、意见和建议18. 您认为造成近视的主要原因是什么？19. 您认为预防近视最有效的措施是什么？20. 您对我们此次调查还有什么意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的回答将对我们研究近视问题具有重要意义。
祝您生活愉快！[问卷结束]。
中学生视力情况的调查问卷
中学生视力情况的调查表一、已经近视的同学1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 不确定8、看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会二、尚未近视眼的同学：1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 从不8、你看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会。
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视力调查问卷表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表
幼儿姓名年龄性别
幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）
幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）
1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？
a.很了解
b.不清楚
2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？
岁岁岁以上 d.其他年龄
3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？
年 b.半年个月 d.其他周期
4.你是如何知道孩子的视力的?
a 幼儿园体检通知
b 定期带孩子检查
5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？
a从不?b偶尔
c经常?d总是
6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？
a从不?b偶尔
c经常
d总是
7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？
a从不
b偶尔
c经常
d总是
8您经常给孩子吃油炸食品吗？
a从不
b偶尔?c经常?d总是
9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
a从不
b偶尔?c经常
d总是
10孩子在家看书写字的光线充足吗？
a适宜?b过强
c偏暗
d暗
11孩子在家看电视的距离是多少
a>4米
b3-4米?c2-3米?d<2米
12.孩子平时看电视电脑的时间？
a<1小时
b1-2小时?c2-3小时
d>3小时
13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？
a<1小时
b1-2小时?c2-3小时
d>3小时
14.孩子每天睡眠几小时？
a<6小时
b6-8小时
c8-10小时?d>10小时
15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
a从不
b偶尔
c经常?d总是
16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？
a从不
b偶尔
c经常
d总是
17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？
a.关系不大
b.有一定的关系
18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？
a.半寸
b.一寸
c.不清楚
19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？
a.教室的光线
b.家里的光线
c.电脑、电视接触时间
d.紫外线
e.其他
20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？
a遗传和环境因素都有关?b环境因素?c遗传因素?d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？
a可以防治
b可防不能治
c不知道
d不能防治
22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
a不应该?b到医院检查再说
c不知道
d应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是
a体育类
b书画类
c棋类
d琴类
e手工活动
f文化类
g其他
24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有
25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常 b.不经常
26.父母或亲属有近视的情况吗？
a父母都有?b母亲或父亲有
c亲属有
d都没有
27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚
28您认为孩子验光有必要散瞳吗？
a.有必要
b.没必要
c.没听说过
29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？
a.配镜
b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)
c.暂时先观察
d.近视治疗产品
e.其他
30.您会为孩子选择在什么地方配镜？
a.平价眼镜超市
b.一般眼镜店
c.知名眼镜连锁店
d.医院视光验配中心
31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？
a.效果明显
b.效果不明显
c.没有效果
32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？
a.有
b.没有
c.不清楚
d.其他
33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？
a.了解
b.不清楚
34您认为戴镜视力低于多少是弱视？
a.1.0 c.其他
35.您认为弱视治疗敏感时期是？岁前岁前 c.不清楚 d.其他年龄
36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？
a.戴镜矫正＋遮盖疗法
b.视力复健
c.视觉刺激，视觉精细疗法
d.不清楚
e.其他
37.近视防治应采取怎样的措施？
a综合措施防治? b选择单一产品 c配眼镜
d不管不问,孩子长大就好了。