普儿科病历书写及时性反馈表
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗过程中记录患者病情和治疗信息的重要文档，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些问题，如错误的记录、不规范的术语使用等，可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
因此，本文将针对病历问题进行反馈，并提出相应的整改措施，以改善病历质量和提高医疗安全水平。
一、病历问题反馈1.1 记录错误在病历中，往往浮现记录错误的情况。
例如，患者个人信息、病史、过敏史等内容可能被错误地记录或者遗漏。
这些错误可能导致医生对患者的了解不许确，影响后续的诊断和治疗。
1.2 术语使用不规范医学术语在病历中的使用应准确无误，但有时医生可能使用不规范的术语，或者使用术语的含义与标准定义不符。
这样的问题可能导致医生之间的交流难点，增加了诊断和治疗的风险。
1.3 信息不完整病历中的信息应包含患者的详细病史、体格检查结果、实验室检验数据等，但有时这些信息可能不完整。
例如，某些重要的检查结果或者治疗过程可能被遗漏，这样可能导致医生在决策过程中缺乏必要的信息支持。
二、整改措施2.1 加强培训和教育医院应加强对医生和医务人员的培训和教育，提高他们对病历重要性的认识。
培训内容可以包括病历书写规范、术语使用准确性等方面的知识，以提高医务人员的病历质量。
2.2 引入电子病历系统传统的纸质病历容易浮现记录错误和信息不完整的问题。
引入电子病历系统可以有效减少这些问题的发生。
电子病历系统可以提供自动填写和校验功能，减少人为错误的发生，并可以提供完整的病历信息。
2.3 优化病历审核机制医院应建立完善的病历审核机制，确保每份病历都经过专业人员的审核。
审核人员应具备专业知识和严谨态度，能够及时发现和纠正病历中的问题，提高病历质量。
三、加强沟通和协作3.1 医生间的沟通医生之间应加强沟通，特别是在病历书写过程中。
医生可以相互交流和讨论，确保病历中的信息准确无误。
同时，医生也应尊重患者的隐私权，避免在病历中浮现不必要的个人信息。
病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
幼儿体检信息反馈表
幼儿体检信息反馈表尊敬的家长:为了您的孩子健康快乐地成长，特将本次体检结果予以反馈,若有异常，请及时到医院就诊。
一、营养状况:口正常定期体检。
口消瘦、低体重 1.合理膳食，增加肉、蛋、奶及新鲜蔬菜、水果的供给。
2.保证充足的睡眠。
3.持续消瘦、低体重者考虑各种慢性病，请及时到医院就诊。
口肥胖 1.合理膳食,防止饮食过度,少食油炸肥肉、甜食等高脂高糖食品。
2.加强体育运动。
二、听诊情况:口(心、肺)正常口(心、肺)异常:及时医院就诊三、龋齿情况:口无保持口腔清洁，预防性氟化治疗,适时窝沟封闭。
口有 1.加强口腔清洁,饭后漱口,早晚刷牙。
2.控制糖及含糖食物、饮料的摄入。
3.局部氟化治疗。
4.严重者及时至口腔科就诊。
四、听力筛查情况:口通过(左耳、右耳) 1.定期复筛。
2.远离强声或噪音环境,尽量避免使用耳机。
3.避免使用耳毒性药物。
4.避免头部外伤及异物进入。
口未通过(左耳、右耳) 1.请到我站儿保科复筛，必要时转上级医院就诊。
2.若有耳部疾病，请及时治疗。
五、视力情况:口正常定期视力检测，注意用眼卫生,预防眼病及眼外伤。
口异常视力低下、斜视、弱视,及时到眼科就诊。
六、血红蛋白检测(正常值: 110~160g/L):口正常: g/L口异常: g/L1.注意膳食营养均衡，纠正偏食、挑食。
2.食用含铁丰富的食物，如:肝瘦肉、鸡蛋、豆制品、黑木耳、海带等。
七、谷丙转氨酶检测(正常值: 0~40u/L):口正常: u/L口异常: u/L,请及时做进一步检查。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题描述在医疗服务过程中，病历是医生和患者之间交流的重要工具，同时也是医院内部管理和质量控制的重要依据。
然而，在现实中，病历中存在一些问题，如信息不完整、错误记录、含糊的表达等，这些问题可能会对医疗质量和患者安全产生潜在的风险。
二、问题分析1. 信息不完整：病历中缺少关键信息，如患者的详细病史、过敏史、家族病史等，这可能导致医生在制定诊疗方案时缺乏全面的依据。
2. 错误记录：病历中存在错误的记录，如患者的个人信息、病情描述、用药记录等，这可能会导致医生在后续的治疗过程中浮现误诊、误治等问题。
3. 含糊的表达：病历中的表达方式不清晰，如用词不许确、语义含糊等，这可能会导致医生在阅读病历时产生误解，从而影响诊断和治疗效果。
三、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：a. 在病历录入环节，设置必填项，确保关键信息的完整性。
b. 提供病历模板，引导医生按照规范填写病历，避免遗漏重要信息。
c. 引入电子病历系统，自动化记录患者的基本信息，减少人为错误。
2. 加强病历质量监控：a. 设立病历审核岗位，对病历进行定期审核，发现问题及时纠正。
b. 建立病历质量评估指标，定期对医生的病历质量进行评估，发现问题医生进行培训和辅导。
3. 提升医生病历写作技能：a. 定期组织病历写作培训，提高医生的病历写作能力和规范意识。
b. 建立医生病历写作指导手册，明确规范和要求，供医生参考和学习。
4. 引入病历质量奖惩机制：a. 设立病历质量奖励制度，对病历质量较好的医生进行表彰和奖励。
b. 对病历质量较差的医生进行警示和惩罚，以激励医生提高病历质量。
5. 提供病历质量反馈渠道：a. 建立患者病历质量反馈渠道，鼓励患者对病历质量提出意见和建议。
b. 设立专门的病历质量反馈小组，对患者的反馈进行及时处理和回复。
四、效果评估为了评估整改措施的效果，我们将进行以下工作：1. 定期抽查病历，评估病历的完整性和准确性。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题描述：在医疗服务中，病历是重要的医疗文书，记录了患者的病情、诊断和治疗等关键信息。
然而，病历中可能存在一些问题，如错误、遗漏、不规范等，这些问题可能对医疗质量和患者安全产生负面影响。
因此，我们需要及时发现和整改这些问题，以提高医疗服务的质量和安全性。
二、问题反馈：1. 病历错误：有时候医务人员可能会在填写病历时浮现错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医疗过程中的混淆和误诊。
2. 病历遗漏：有时候医务人员可能会忽略一些重要的信息，如患者的过敏史、既往病史、用药情况等。
这些遗漏可能导致医生在制定治疗方案时缺乏必要的依据，从而影响治疗效果。
3. 病历不规范：有时候医务人员可能在书写病历时不规范，如语言不清晰、用词不许确、格式混乱等。
这些不规范可能导致病历的可读性降低，增加了医生和其他医务人员的阅读难度。
三、整改措施：为了解决上述问题，并提高病历的质量和安全性，我们将采取以下整改措施：1. 加强培训：我们将加强对医务人员的培训，提高他们在病历书写方面的专业知识和技能。
培训内容包括正确填写病历的要求、常见错误和遗漏的防范措施、病历书写的规范要求等。
2. 强化审核：我们将建立病历审核机制，确保每一份病历都经过专业人员的审核。
审核人员将对病历进行全面检查，发现错误和遗漏，并及时指导医务人员进行修改和补充。
3. 使用电子病历系统：我们将推行电子病历系统的使用，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有自动检查和提醒功能，可以匡助医务人员及时发现和纠正错误和遗漏。
此外，电子病历系统还可以提供规范的模板和格式，减少病历书写的不规范性。
4. 强调团队合作：我们将强调医疗团队的合作和沟通，确保病历中的信息准确传递。
医生、护士、药师等各个环节的医务人员应加强交流，共同完善病历中的信息，避免遗漏和错误。
5. 定期评估和反馈：我们将定期对病历进行评估和反馈，以监测整改效果。
医院季度病历问题反馈及整改措施
医院季度病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是医生诊断和治疗的重要依据，病历的准确性和完整性对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，我们在进行病历审核时发现了一些问题，具体如下：1. 病历内容不完整：部分病历中缺少必要的信息，如患者过敏史、既往病史、家族病史等。
这些信息的缺失可能会导致医生在诊断和治疗过程中产生误判，影响患者的治疗效果。
2. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、书写不清晰的情况，导致病历内容难以辨认，给后续医疗服务带来困扰。
3. 病历记录不准确：部分病历中存在诊断错误、药物剂量错误、手术记录不完整等问题，这些错误可能会对患者的健康造成严重的影响。
二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施：1. 加强医生培训：组织病历书写规范和完整性培训，提醒医生在书写病历时注意必要信息的填写，确保病历内容的完整性和准确性。
2. 引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高病历书写的规范性和清晰度。
电子病历系统可以自动生成必填项，减少漏填的情况，并且可以方便医生进行修改和补充。
3. 强化病历审核：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行严格的审核，确保病历内容的准确性和合规性。
4. 建立病历质控机制：建立病历质控小组，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并提出改进意见。
5. 加强沟通和协作：医生、护士和病案部门之间加强沟通和协作，及时解决病历中的问题，确保病历内容的准确性和完整性。
6. 定期开展病历质量评估：每季度开展病历质量评估，对医生的病历质量进行考核，并根据评估结果进行奖惩和培训。
7. 建立病历问题反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历问题进行反馈，及时处理和解决问题，提高病历质量。
通过以上整改措施的实施，我们相信可以有效解决病历问题，提高病历质量，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
我们将持续关注病历质量，不断改进和优化相关工作，以确保医疗服务的质量和安全。
儿科病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和疾病的诊断都起着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，病历中可能存在一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的治疗效果。
因此，及时发现病历问题并采取整改措施是非常必要的。
一、病历问题反馈1.1 病历内容不完整病历中的内容不完整是一个常见的问题，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响到治疗效果。
1.2 病历中的错误信息有时候病历中会出现错误信息，比如患者的年龄、病史等，这会给医生带来误导，影响到治疗方案的制定。
1.3 病历书写不规范病历的书写不规范可能会导致信息混乱，医生难以理解，从而影响到治疗效果。
二、整改措施2.1 定期组织病历质量检查医院可以定期组织病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
2.2 加强医生培训医院可以加强医生的培训，提高医生的病历书写水平，确保病历的规范性和准确性。
2.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历书写错误和不规范的情况，提高病历的质量和准确性。
三、建立反馈机制3.1 设立专门的病历问题反馈渠道医院可以设立专门的病历问题反馈渠道，让医护人员及时反馈问题，以便及时整改。
3.2 加强沟通协调医院可以加强医护人员之间的沟通协调，及时沟通病历问题，并共同商讨解决方案。
3.3 定期召开病历质量会议定期召开病历质量会议，总结问题，提出改进意见，确保病历质量得到有效提升。
四、建立激励机制4.1 建立病历质量考核制度医院可以建立病历质量考核制度，对医护人员的病历质量进行考核，对表现优秀者给予奖励。
4.2 设立病历质量奖励机制设立病历质量奖励机制，对病历质量优秀的医护人员进行奖励，激励医护人员提高病历质量。
4.3 加强病历质量宣传教育加强对病历质量的宣传教育，提高医护人员对病历质量的重视程度，促进病历质量的提升。
五、总结病历问题反馈及整改措施是医院提高医疗质量的重要环节，通过建立反馈机制、整改措施和激励机制，可以有效提升病历质量，保障患者的治疗效果和医疗安全。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是非常重要的文书记录，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于种种原因，病历存在一些问题，需要及时反馈和整改。
1.1 病历信息不完整在部分病历中，存在病情描述不详细、病史不全面、检查结果未记录等问题。
这些问题导致医生在诊断和治疗过程中无法全面了解患者的病情，影响医疗决策的准确性和科学性。
1.2 病历书写不规范有些病历存在书写不清晰、字迹模糊、用词不准确等问题。
这些问题可能导致医生在阅读病历时产生误解，甚至影响医疗质量和安全。
1.3 病历记录不及时一些病历存在记录不及时的问题，例如手术记录、护理记录等。
这会导致医生在后续的治疗过程中无法及时获取关键信息，影响医疗质量和安全。
二、整改措施为了解决上述问题，提高病历质量和医疗服务水平，我们制定了以下整改措施：2.1 加强医务人员培训针对病历信息不完整的问题，我们将加强医务人员的培训，提高其对病历书写的重视和规范性。
培训内容包括如何详细描述病情、如何完善病史记录、如何准确记录检查结果等。
通过培训，提高医务人员的专业素养和病历书写能力。
2.2 引入电子病历系统为了解决病历书写不规范的问题，我们计划引入电子病历系统。
该系统将提供规范的模板和字体，使得医务人员的病历书写更加规范和清晰。
同时，电子病历系统还可以提供自动填充功能，减少用词不准确的情况发生。
2.3 设立病历审核机制为了确保病历记录的及时性，我们将设立病历审核机制。
在医生完成病历记录后，专门的审核人员将对病历进行审核，确保病历记录的准确性和完整性。
对于未及时记录的情况，将及时提醒医生进行补充。
2.4 强化质量管理为了持续改进病历质量，我们将建立质量管理体系。
定期组织病历质量评估，发现问题并及时整改。
同时，建立激励机制，鼓励医务人员积极参与病历质量改进工作。
2.5 加强沟通与协作为了提高病历质量，医务人员之间需要加强沟通与协作。
我们将组织定期的病例讨论会，促进医生之间的交流和学习。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年
月
日
Байду номын сангаас
注：责任科室接到本反馈表后 2 个工作日内完成交到医教科。
反馈表 普儿 科 检查日期 2013-1-2 医疗质量检查存在问题 对科室环节病历书写及时性进行检查，结果如下：
王梓烨：0316319 12 月 20 日入院，无日常病程记录、上级医师查房记录； 宋梓语：0316447 12 月 21 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 谷家涵：0316852 12 月 24 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 李聘青之子：0316901 12 月 24 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房 记录； 杨丹丹：0316925 12 月 24 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 杨娟之女：0316931 12 月 24 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记 录； 董泽一：0317139 12 月 26 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 闫占伟：0317264 12 月 27 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 改正措施完成情况： 楚一疃：0317278 12 月 27 日入院，无日常病程记录、无上级医师查房记录； 孙思佳：0316902 12 月 24 日入院，无病历；
科室负责人签字： 改正措施实施效果验证： 年 月 日
2013 年
1 月
2 日
科室处理意见及纠正措施
改正措施：
白玉汝：0317054 12 月 25 日入院，无病历； 王昕媛：0317125 12 月 25 日入院，无病历；
大多患者无日常病程记录、无上级医师查房记录；个别无病历。
检查科室 总扣分 实际得分 检查科室 负责人签字