病历书写时限性管理办法
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。
严禁拷贝粘贴、伪造病史。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。
三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。
四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。
五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。
六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。
七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。
八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。
九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。
十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。
十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。
十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
由住院医师书写，责任医师审查签字。
病历管理制度一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。
病历书写的时限要求
病历书籍写的时限央供之阳早格格创做
1、门(慢)诊病历应当由交诊医师正在患者便诊时即时完毕.慢诊病历书籍写便诊时间应简直到分钟.
2、尾次病程记录应正在患者进院8小时内完毕.
3、进院记录、再次或者多次进院记录应当于患者进院后24小时内完毕;24小时内进出院记录、24小时内进院牺牲记录应当于患者出院后(或者牺牲后)24小时内完毕.
4、病危患者应根据病情变更随时书籍写病程记录，每天起码记一次，记录时间应简直到分钟;病沉患者，起码2天记一次病程记录;病情宁静的患者，起码3天记一次病程记录;病情宁静的缓性病患者，起码5天记一次病程记录.
5、主治医师尾次查房记录应于患者进院48小时内完毕.
6、科主任或者具备副主任医师以上博业技能职务任职资格医师尾次查房记录应于患者进院一周之内完毕.
7、脚术记录应正在术后24小时内完毕.
8、果抢救慢危患者，已能即时书籍写抢救记录时，有闭医务人员应正在抢救中断后6小时内据真补记，并加以证明.
9、患者进院24小时之内需转科者，应由转出科室书籍写仔细的24小时内进院转科记录.转进科室医师于患者转进后24小时内完毕转进记录.无论转科取可，患者的检诊战处置均应正在2小时之内举止，并完毕8小时内尾次病程记录. 10、病情小结应每月归纳一次.
11、出院记录应正在患者出院后24小时内完毕.
12、牺牲记录应正在患者牺牲后24小时内完毕.
13、牺牲病历计划记录应正在患者牺牲一周内完毕.
14、危沉患者照顾护士记录的记录时间应当简直到分钟.。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录.3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录,主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录;病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次;普通患者，一般是三级护理且病情稳定者,至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内)。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚.2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录.十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成.十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室.。
医院病历管理制度
医院病历管理制度
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院珍贵的信息资料和宝贵财富。
《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好医院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：
一、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写门诊病历、主演病历、病程记录及其它各项记录文字，按时整理出院病历。
二、住院病人出院后，经主治医生要及时办理好出院手续，于15日内交病案室。
迟交一天，每份扣奖励性绩效50元。
如医生已将病历交病案室统计时，必须在次月底前按要求完成上月出院病人的病案整理及统计工作，拖延一天，扣奖励性绩效50元。
三、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医院院长反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病例）。
四、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。
病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准与借阅。
借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁外借出，（特殊情况下必须经院长审批后可借出）。
借阅时间不超过2周，确需延长，必须经医院领导审批后尚可延长。
五、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，
丢失，违反者承担法律责任。
六、凡需复印病历者，需持有效证件及复印件，必须经主治医生同意。
司法机关必须持司法部门证明，按照相关规定执行，其它部门、个人严禁调阅、复印，违反者将追究相关人员责任。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理规定 Final approval draft on November 22, 2020病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。
其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。
每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2023病历书写管理规定
2023病历书写管理规定2023病历书写管理规定一、住院记录书写要求：1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
病历书写管理制度
病历书写管理制度病历书写管理制度随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的病历书写管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
病历书写管理制度1一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
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住院电子病历书写时限管理办法
为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制
订住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执
行。
一、病历书写时限性
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完
成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
24小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
8小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
48小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息
科解锁；
4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
72小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申
请，到信息科解锁；
5、手术记录应当在术后24小时内完成。
24小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
24小时内不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
24小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息
科解锁；
8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。
24小时未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
9、新入院患者必须连续3天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
10、日常病程：①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
未在规定时限内完成，延长至24 小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；
节假日及下班后可以到收费室申请解锁。
质控科
二0—六年三月二十三日病历书写的及时性
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