电子病历书写时限规定

电子病历书写时限规定

根据《黑龙江省病案书写规范》，电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字，否则视为病历书写超时限，具体规定如下。

一、书写时限要求

1、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

2、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

3、入院记录：患者入院后24小时内完成。

4、24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。

5、24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

6、主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。

7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

8、接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。

9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

10、转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。

11、手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。

12、出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。

13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。

14、死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。

二、注意事项

1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。

如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。

海林市人民医院