关于青少年近视调查问卷
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
眼科近视状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。
祝您身体健康，视力良好！。
大学生近视情况调查问卷
大学生近视情况调查问卷第一篇：大学生近视情况调查问卷大学生近视情况调查问卷亲爱的大学生朋友：您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。
希望等到您的合作。
谢谢！1、性别①男②女2、请问您是近视眼吗？①是②不是（请直接从第6题开始回答）3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学4、您目前的近视程度为①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重①没变②严重③不严重6、戴眼镜的时间为①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上7、请问您认为近视和遗传有关系吗？①有一定关系②没有任何关系③说不准8、您是否喜欢在阳光下看书？①经常有②有时有③很少有④从来不2011.5.15 ⑤450以上9、您知道有哪些可以提升视力的食物吗？①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？①经常②偶尔会③绝对不会11．请问您做眼保健操吗？①天天做②偶尔会做③完全不做12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？①是②否③不清楚13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？①需要②不需要③随便14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？①有②没有③偶尔15.您对眼镜的价格有什么要求？①名牌②普通③随便16.您班级里近视的人多吗？①多②很少③不清楚17.您是否有预防近视的良好方案？①有②没有③没想过18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练④按摩补充营养⑤用药物治疗19.您有以下不良习惯吗？（可多选）①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操④躺着看书⑤在强光下看书20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他21.说说您对近视的看法。
儿童视力现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
儿童青少年近视防控知识问卷测试题
儿童青少年近视防控知识问卷测试题近视眼的发生与家庭、遗传有关。
是（正确答案）否真性近视就是指视力低于5.0。
是否（正确答案）真得了近视就应立即配眼镜。
是查《正确答案）写字看书所坐的桌椅要高度适宜，纸张要纯白。
是否（正确答案）写字教室采光照明条件要好，光线应从人左侧来。
是（正确答案）否写字看电视时室内要亮盛小灯。
写字阳光下光线好、亮度高，所以应在阳光下看书写字。
是否（「写字多食蔬菜、海产品、动物肝脏可以保护眼睛、预防近视。
是否视疲劳除表现为视力模糊外，还可以表现为头痛、恶心等。
是（正确答案）否少儿用眼镜矫正近视时，应该充分矫正，看得越清楚越好。
是否（正确答案）近视眼发生前的预兆是OA.眼睛疲劳B.视力下降C.以上都正确造成近视发生或发展的重要原因OA.读书写字时光线不足，坐姿不正确B.近距离用眼时间过长C以上均是（正用预防近视要做到“三个一”，其中眼离书本的距离是（）A一尺（正确答案）B.0.5米C.一寸治疗假性近视的方法正确的是（）A.眼保健操B.视功能训练C.以上均是近视眼戴眼镜存在的误区（）A.眼镜戴不得！戴了就摘不下来了，越戴越深B.每天滴散瞳眼药水C.以上都是错的（.对于已经确诊的真性近视而言，治疗的方法有（）A.佩戴合适度数的近视眼镜B.手术矫正C.以上均是I怎么能养成良好的用眼卫生习惯OA.不玩或少玩游戏机B.睡眠要充足，保证眼睛得到充分休息C.以上均是预防近视需要学生与学校的共同努力，以下说法错误的是OA.学校自习室与阅览室最好有局部照明B.学生的座位不应时常调换C.黑板板面要平坦，避免反光关于佩戴眼镜的说法错误的是（）A.不能随便戴别人眼镜B.不能用力扭曲框架眼镜架C.摘下眼镜后可以随手放置良好的用眼习惯包括（）A.连续近距离用眼时间不能过长，应控制在40-50分钟B.课间休息时要注意放松眼睛，应到教室外活动或凭窗远眺或闭目养神C.以上均是。
关于小学生近视眼问题的调查问卷
关于小学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。
（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！
年龄：性别：班级：
1、你近视吗？ A、是 B、否
2、你近视的原因是？（近视的同学作答） A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？ A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？ A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？ A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素? A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？ A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？ A、有 B、没有
C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右） A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？ A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？ A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？ A、有 B、没有 C、没想过。
关于近视的调查问卷
关于近视的调查问卷欢迎参加本次答题，请大家务必抽出一两分钟的时间来如实填写以下问题。
1、你的性别：(单选题*必答)○男○女2、你近视吗？(单选题*必答)○不近视○近视3、你近视多少度？(填空题*必答)________________________4、这几年来，你的近视度数是上升了还是下降了？(单选题*必答)○上升了○下降了○没有变化○没有近视5、你认为近视是由什么原因造成的？（多选题）(多选题*必答)□遗传□用眼过度□看书□写字姿势不对□玩电脑□看电视□玩手机□其他6、你在滴眼药水吗？(单选题*必答)○不在○在○没有近视7、请根据你用在以下项目中的时间多少排序。
(排序题请填1-4数字排序*必答)_____看电视_____看书_____玩手机_____玩电脑8、你认为近视带给你的不方便大吗？(单选题*必答)○不大○大○很大○没有感觉○没有近视9、你是什么时候开始近视的？(单选题*必答)○上学以前○上学以后○没有近视10、你认为近视带给你了多少不便（多选题）(多选题*必答)□看不清□每天要戴眼镜□每次要去医院检查□浪费钱□行动不便□下雨天要被雨珠打乱了视线□眼镜容易坏□没有近视11、对于近视你了解吗？(单选题*必答)○很了解○了解○大多数了解○有一点点了解○不了解12、你认为怎样保护视力？（多选题）(多选题*必答)□做眼保健操□定期做检查□注意不过度用眼□合理饮食□睡眠充足□其他□没有近视。
学生用眼卫生情况调查问卷
学生用眼卫生情况调查问卷
姓名：性别：年级：年龄：
1、你的视力情况：左眼视力：；右眼视力：
2、造成你近视的原因是？
A、遗传因素
B、用眼过度
C、眼部外伤
D、不注意用眼卫生
3、除学校组织的眼保健操外，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩计算机？
A、是
B、不是
5、你完成作业所需要的时间是？
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7、看书或写字时你的眼睛离书本的距离大约有？
A、20厘米以内
B、30厘米左右
C、40厘米左右
8、你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9、当你发现自己视力不好时，是否及时检查和佩戴眼镜？
A、是
B、不是
10、你认为在教室和家里学习时光线是否不足？
A、光线太强
B、合适
C、光线太弱
11、你知道多吃含维生素B的食物对眼睛有利吗？
A、知道
B、知道，但没注意过
C、不知道
谢谢你接受调查，祝你学业有成。
调查人：__________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于青少年近视调查问卷
性别：年龄：岁
1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题)
B.不是（请直接答第8题）
2.你戴眼镜吗？（）
A.戴
B.不戴
3.你是什么时候开始近视的（）
A.上学前
B.小学
C.中学
D.高中
4．你目前近视的程度（）
A.75~250
B.250~350
C.350~450
D.450～550
E.600以上
5．带镜时间（）
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年以上
6.以下哪些是您经常做的 [可多选题]（）
A.长时间坐电脑前上网玩游戏
B.躺着看书或长时间看书
C.昏暗灯光下或强光下看书
D.睡眠不足
E.不合理的饮食、精神不振，压抑
F.其他
7.您一般什么时候戴眼镜？（）
A.长时间戴
B.上课，上网，看电视时戴
C.其他
8．您认为你患近视的原因是什么？（）
A.遗传因素
B.看电视上网等
C.看书学习
D.其他
9.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系
B.和遗传没有任何关系
C.说不准
10.您认为近视能够预防吗？
A.能
B.也许可以
C.不能
11.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？
A.每天做眼保健操
B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动
C.每天坚持做视觉训练
D.按摩补充营养
E.用药物治疗
12.您知道全国的爱眼日是哪天吗？
A.3月6日
B.6月6日
C.8月6日
D.不知道。