视力调查问卷表
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
关于医生近视情况的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。
如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。
少年儿童眼睛健康状况调查问卷
少年儿童眼睛健康状况调查问卷各位家长：您好！让每个孩子拥有一个光明的未来，共同呵护好孩子的视力，已成为现阶段的重要内容。
为了分析了解孩子的视力情况，有针对性地进行预防和干预，请您如实填写以下内容，感谢您的支持与配合！1、您的年龄：25岁以下26-30岁31-35岁36-40岁41-45岁45岁及以上2. 您的性别：男 女3. 您的教育背景：研究生本科大专中专及以下4. 您孩子的年龄：3岁以下3-6岁7-12岁13-18岁18岁以上5. 您是否重视孩子的视力保护？重视 不重视 没注意这个问题6. 您的孩子每天使用电子产品的时间是？3小时以上2---3小时1---2小时0---1小时不使用电子产品7. 您的孩子在家看电视的距离？4米以上3---4米2---3米1---2米1米以下8. 您的孩子每天在家的睡眠时间是？7小时7--8个小时8---9个小时9小时以上9. 您是否了解青少年视力健康的相关知识。
很了解部分了解很少了解不了解10. 您是否了解户外活动时长、睡眠时间长短和饮食习惯会对儿童视力发育有影响。
很了解部分了解很少了解不了解11. 您是否了解什么样的家庭灯光装修会影响儿童的视力发展。
很了解部分了解很少了解不了解12. 您是否认同家长需要注意自己的用眼习惯，因为会影响孩子的用眼习惯。
非常认同认同部分认同很少不认同13. 您是否认同了解更多儿童视力教养方面的专业知识很重要。
非常认同认同部分认同很少不认同14. 您认为有必要定期对孩子开展视力检查吗？有必要查不查无所谓没有必要12. 如果孩子在视力检查出现异常，并请您配合带孩子复查，您会怎么做？积极配合及时带孩子复查尽量带孩子去复查没有必要复查15. 您是否认同有视力矫正手术，所以孩子出现视力问题没有关系。
非常认同认同部分认同很少不认同16. 您是否时刻注意孩子的用眼行为并纠正他错误的用眼行为。
总是这样经常这样很少这样不会这样17. 您是否会运用视力保键知识和方法保护孩子的视力。
视力调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了了解我国居民的视力状况，我们特开展本次视力调查。
您的参与对我们非常重要，请您认真填写以下问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）白领（3）教师（4）工人（5）农民（6）自由职业者（7）其他4. 婚姻状况：（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、视力状况5. 您目前是否患有近视、远视、散光、老花等视力问题？（1）是（2）否6. 您近视、远视、散光、老花等视力问题的程度：（1）轻度（2）中度（3）重度7. 您近视、远视、散光、老花等视力问题是如何发生的？（1）遗传（2）长时间用眼（3）眼病（4）其他8. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否9. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间：（1）1-3年（2）3-5年（4）10年以上10. 您对眼镜或隐形眼镜的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、用眼习惯11. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间：（1）1-2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上12. 您使用电子产品时的姿势：（1）端正（2）略微倾斜（3）长时间低头（4）不固定13. 您每天阅读书籍或报纸的时间：（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上14. 您阅读书籍或报纸时的姿势：（1）端正（2）略微倾斜（3）长时间低头（4）不固定15. 您每天看电视或电影的时间：（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上16. 您看电视或电影时的姿势：（1）端正（2）略微倾斜（3）长时间低头（4）不固定四、视力保健17. 您是否了解视力保健知识？（1）是（2）否18. 您是否注重视力保健？（1）非常注重（2）注重（3）一般（4）不太注重（5）完全不注重19. 您在日常生活中如何进行视力保健？（1）定时休息（2）合理饮食（3）眼部锻炼（4）使用护眼产品（5）其他20. 您对视力保健产品的信任度：（1）非常信任（2）信任（3）一般（4）不太信任（5）完全不信任感谢您参与本次视力调查问卷！祝您生活愉快，视力健康！。
儿童视力现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
学生用眼情况调查问卷
学生用眼情况调查问卷1 我看电视时眼睛离书本的距离是（）。
A 1米以内B 1米——3米之间C 三米以上2 我连续看电视的时间是( )。
A 30分钟以内B 30分钟——1小时C 1小时以上3我看书时经常（）看。
A 坐直身体B 躺着C 姿势随便4 我躺着看书或趴着看书（）。
A 没有B 很少C 经常5 我在阳光下看书（）。
A 没有B 很少C 经常6 当阴天或光线暗时,班级（）。
A 打开灯,有足够的照明度.B 打开灯,还是光线不足。
C 不开灯，光线很暗。
7 看电视用电脑时，房间内（）好。
A 开灯B 不开灯8 我一天在学校和课外班总的学习时间是（）。
A 5小时以内B 5——7小时C 7小时以上9 我每天写家庭作业的时间是（）。
A 1小时以内B 1-2小时C 2小时以上10 我的任课老师对我的书写姿势（）。
A 经常指导，纠正不良姿势。
B 很少指导，发现姿势不对时指正。
C 从不过问11 眼睛离书本的距离是（）。
A 半尺左右B 1尺左右C 2尺左右12 我在学校室外活动时间是( )。
A 1小时以内B 1——2小时C 2小时以上13 放学后或双休日我在（）活动的时间多。
A 室内B 室外14 我做眼保健操的情况是（）。
A 认真做B 不经心地做C 不做15 我（）检查一次视力。
A 1年以内B 1年到2年C 2年以上16 我的父母对我的视力情况（）。
A 很关心B 一般关心C 不关心17 如果我觉得眼睛不舒服时（）。
A 立即去医院检查B 自己买点眼药水C 过一段时间再说18 戴上近视眼镜后（）。
A 不用更换眼镜B 过一段时间更换眼镜19 近视镜片的选择（）的好。
A 无色B 茶色C 随便什么颜色20 我认为写字姿势对视力的影响（）。
A 不大B 很大C 没关系21 我平时（）自己的视力。
A 注意保护B 不在意22 我认为眼睛近视了对自己的影响( )。
A 很大B 不大C 没有影响23 我认为我现在的学习状况对视力（）影响。
A 有B 没有C 不知道有没有24 现在我的视力情况是（）。
青少年近视问卷调查表
青少年近视问卷调查表请回答以下问题：
1. 你是男生还是女生？
- 男生
- 女生
2. 你的年龄是多少？
- 10岁以下
- 11-13岁
- 14-16岁
- 17岁以上
3. 你是否近视？
- 是
- 否
4. 你的视力问题是何时开始的？
- 很小的时候
- 几年前
- 最近
5. 你每天使用电子设备的时间大约有多长？- 不使用
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
6. 你每天在户外活动的时间大约有多长？
- 不在户外活动
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
7. 你是否坐在离电视或电脑屏幕很近的位置？
- 是
- 否
8. 你是否在学习或看书时常常感到眼睛疲劳或不适？- 是
- 否
9. 你的家人中是否有人有近视？
- 是
- 否
10. 你是否每年都进行眼睛检查？
- 是
- 否
11. 你认为导致近视的原因是什么？（可多选）
- 频繁使用电子设备
- 缺乏户外活动
- 长时间注视近距离物体
- 遗传因素
- 其他原因（请注明）
12. 你是否尝试过使用任何方法来预防近视？- 是
- 否
感谢您的参与！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表
幼儿姓名年龄性别
幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）
幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）
1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？
a.很了解
b.不清楚
2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？
a.1岁
b.3岁
c.5岁以上
d.其他年龄
3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？
a.1年
b.半年
c.3个月
d.其他周期
4.你是如何知道孩子的视力的?
a 幼儿园体检通知
b 定期带孩子检查
5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？
a从不 b偶尔c经常 d总是
6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？
a从不 b偶尔c经常d总是
7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？
a从不b偶尔c经常d总是
8您经常给孩子吃油炸食品吗？
a从不b偶尔 c经常 d总是
9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
a从不b偶尔 c经常d总是
10孩子在家看书写字的光线充足吗？
a适宜 b过强c偏暗d暗
11孩子在家看电视的距离是多少？
a>4米b3-4米 c2-3米 d<2米
12.孩子平时看电视电脑的时间？
a<1小时b1-2小时 c2-3小时d>3小时
13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？
a<1小时b1-2小时 c2-3小时d>3小时
14.孩子每天睡眠几小时？
a<6小时b6-8小时c8-10小时 d>10小时
15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
a从不b偶尔c经常 d总是
16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？
a从不b偶尔c经常d总是
17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？
a.关系不大
b.有一定的关系
18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？
a.半寸
b.一寸
c.不清楚
19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？
a.教室的光线
b.家里的光线
c.电脑、电视接触时间
d.紫外线
e.其他
20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？
a遗传和环境因素都有关 b环境因素 c遗传因素 d遗传和环境因素都无关
21.您认为近视能够防治吗？
a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治
22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
a不应该 b到医院检查再说c不知道d应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是？
a体育类b书画类c棋类d琴类
e手工活动f文化类g其他
24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有
25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常 b.不经常
26.父母或亲属有近视的情况吗？
a父母都有 b母亲或父亲有c亲属有d都没有
27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚
28您认为孩子验光有必要散瞳吗？
a.有必要
b.没必要
c.没听说过
29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？
a.配镜
b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)
c.暂时先观察
d.近视治疗产品
e.其他
30.您会为孩子选择在什么地方配镜？
a.平价眼镜超市
b.一般眼镜店
c.知名眼镜连锁店
d.医院视光验配中心
31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？
a.效果明显
b.效果不明显
c.没有效果
32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？
a.有
b.没有
c.不清楚
d.其他
33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？
a.了解
b.不清楚
34您认为戴镜视力低于多少是弱视？
a.1.0
b.0.8
c.其他
35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8岁前 b.12岁前 c.不清楚 d.其他年龄
36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？
a.戴镜矫正＋遮盖疗法
b.视力复健
c.视觉刺激，视觉精细疗法
d.不清楚
e.其他
37.近视防治应采取怎样的措施？
a综合措施防治b选择单一产品c配眼镜
d不管不问,孩子长大就好了。