近视调查问卷
小学生近视调查问卷
1．你有没有近视？
A．有B。
没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.
B.自己感觉.
C.到医院验眼时发现.
D.其他
2．你的近视度数是多少？
A．100度以下B。
100－200度C。
200－300度D。
300－400 E。
400度以上
4．你是怎样近视的？(多选)
A．看电视B。
打电脑C。
看书D。
遗传E。
其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A．有. B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生.
B.6~12岁小学. C .13~15岁初中. D.高中
7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有.
B.没有
C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗？
A.一点点.
B.很大影响.
C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.
B.没有.
C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗？
A.有
B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法？
A.配眼镜.
B.不理睬.
C.不戴眼镜.。
近视情况调查问卷
近视情况调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
2、你的近视属于_____? 【单选题】
○ A、先天
○ B、后天
3、你的父母近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
4、你近视多少度？【单选题】
○ A、100°以下
○ B、100°~200°
○ C、200°~300°
○ D、300°~400°E、
○ E、500°~700°
○ F、700°以上（半个瞎子）
5、你近视多久了？【单选题】
○ A、3个月
○ B、半年~一年
○ C、一年~两年
○ D、两年以上
6、你平时有没有主动注意用眼？【单选题】
○ A、没有
○ B、很少几乎没有
○ C、有时会
○ D、经常或很在意眼睛的使用
7、你玩手机玩电脑的频率是？【单选题】
○ A、1小时
○ B、1到2小时
○ C、3小时以上
8、你每天学习（做作业或看书）的时间为？【单选题】
○ A、1小时
○ B、2小时
○ C、3小时
○ D、4小时以上
9、你了解一些保养眼镜的方法吗？【单选题】
○ A、不知道
○ B、懂一点点
○ C、注意眼镜的保养
10、你认为你近视的原因是？（多选）【多选题】
□ A、看书或做作业姿势不正确导致
□ B、玩手机玩电脑看电视过于频繁导致
□ C、因意外导致
□ D、经常熬夜看电视剧
□ E、其他。
学校近视防控调查问卷模板
尊敬的师生们：您好！为了全面了解我校学生的视力健康状况，有效预防和控制近视的发生和发展，我校特开展此次近视防控调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定近视防控措施，保障学生视力健康。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：- A. 小学- B. 初中- C. 高中- D. 其他2. 您的性别：- A. 男- B. 女3. 您的年龄：- A. 6-10岁- B. 11-14岁- C. 15-18岁二、视力状况4. 您目前的视力状况：- A. 正常- B. 近视- C. 远视- D. 散光- E. 其他（请说明）5. 您近视的度数是多少？（仅近视学生填写）- 左眼：_______度- 右眼：_______度6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？- A. 是- B. 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间有多长？（仅佩戴眼镜或隐形眼镜的学生填写） - A. 1年以内- B. 1-3年- C. 3-5年- D. 5年以上三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上10. 您的坐姿是否正确？- A. 是- B. 否11. 您是否经常揉眼睛？- A. 是- B. 否12. 您是否有阅读时距离过近、长时间看书、使用电子产品等不良用眼习惯？ - A. 是- B. 否四、视力保健措施13. 您是否了解近视防控的相关知识？- A. 是- B. 否14. 您是否接受过视力保健方面的培训或指导？- A. 是- B. 否15. 您是否参加过学校组织的视力保健活动？- A. 是- B. 否16. 您认为学校在近视防控方面有哪些不足之处？- （请简要描述）17. 您对学校近视防控工作有哪些建议？- （请简要描述）感谢您的参与！祝您视力健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
近视人群现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。
关于眼睛近视的调查问卷
关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。
)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。
近视情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视人群的现状，提高公众对近视问题的关注，我们特开展此次近视情况调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（1）是（2）否5. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视的成因：（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）其他7. 您近视的发展情况：（1）稳定（2）逐年加深（3）先加深后稳定（4）其他三、近视治疗与干预8. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否9. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否10. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的舒适度如何？（1）非常舒适（2）舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒服11. 您是否接受过近视防控措施？（1）是（2）否12. 您接受的近视防控措施有哪些？（1）控制近距离用眼时间（2）增加户外活动时间（3）定期进行视力检查（4）佩戴防蓝光眼镜（5）其他四、近视对生活的影响13. 您认为近视对您的生活造成了哪些影响？（1）学习工作受到影响（2）社交活动受到影响（3）心理压力增大（4）其他14. 您对近视防控方面的建议：（1）加强近视预防知识的普及（2）提高学校、家庭、社会对近视防控的重视（3）加大近视防控措施的实施力度（4）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】备注：本问卷旨在了解我国近视人群的现状，为近视防控提供参考依据。
请您根据自身实际情况填写，如有疑问，请随时与我们联系。
近视调查家长问卷
近视调查家长问卷您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。
我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。
为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。
为了保证问卷的完整性，请不要漏答。
本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！1. 您的孩子的性别：A男B女2. 您的学历：A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生3. 您的孩子定期去医院检查视力吗：A总是B时常C偶尔D从未（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。
儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。
谢谢配合！）4. 您是如何发现孩子视力功能出现异常的？A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查5. 您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视6. 您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有7. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?A是B否8. 您的孩子是否主动配合治疗？A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9. 您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?A非常大B较大C一点点 D 没有10. 您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未11. 您近视多少度：A100度以下B100度~500度C500度以上12. 您是否有定期带孩子到医院检查视力：A有B没有13. 您是否经常督促孩子做眼睛保健：A有B没有14. 您的近视知识来源于哪里：A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他15. 您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上16. 您的孩子每天做多长时间家庭作业：A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上17. 您的孩子每周上几个辅导班：A 1~2个B 2~4个C 4个以上18. 您家中的室内光线环境如何：A明亮B一般C昏暗19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：A 2米以内B 2～3米C 3米以上20.您的孩子挑食吗：A总是B时常C偶尔D从未21.您的孩子在家中经常吃水果吗：A总是B时常C偶尔D从未22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：A总是B时常C偶尔D从未23.您的孩子的睡眠质量如何：A好B一般C不好24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：A总是B时常C偶尔D从未25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：26. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他27. 您如何看待近视A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意C听说现在已经可以做手术治好近视了。
高中生近视调查问卷
高中生近视调查问卷调查目的本调查问卷旨在了解高中生近视的普遍情况，以及相关的生活惯和因素，以便为预防和治疗近视提供参考和建议。
调查内容请您根据自己的情况回答以下问题（请在方框内打钩）：1. 你是男生还是女生？- [ ] 男生- [ ] 女生2. 你的年级是？- [ ] 高一- [ ] 高二- [ ] 高三3. 你是否有近视？- [ ] 是- [ ] 否4. 如果你有近视，近视度数是多少？- [ ] -1.00D 或以下- [ ] -1.00D 到 -3.00D- [ ] -3.00D 到 -6.00D- [ ] -6.00D 以上5. 你每天用眼的时间（包括上课、看书、用电子设备等）大约有多长？- [ ] 不到1小时- [ ] 1小时到3小时- [ ] 3小时到5小时- [ ] 5小时以上6. 你是否经常使用电子设备（如手机、平板电脑、电视等）？- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不使用7. 你是否经常阅读书籍？- [ ] 经常（每天阅读超过30分钟）- [ ] 偶尔（每周阅读几次）- [ ] 很少（每个月阅读一次或更少）- [ ] 从不阅读8. 你是否参加体育锻炼？- [ ] 是（每周参加三次及以上）- [ ] 否9. 你在室内研究或工作时，是否常常忽视休息或用眼保护？- [ ] 是- [ ] 否10. 你每天晚上睡眠的时间大约有多长？- [ ] 不到6小时- [ ] 6小时到8小时- [ ] 8小时到10小时- [ ] 10小时以上11. 你是否有家族中有近视的人？- [ ] 是- [ ] 否12. 对于预防近视，你认为以下哪种因素最重要？- [ ] 合理用眼- [ ] 注意用眼卫生- [ ] 适当室外活动- [ ] 科学用眼镜谢谢您的参与！请将填好的问卷交给调查员。
幼儿园近视眼调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿园幼儿的视力健康状况，预防近视眼的发生，提高幼儿的视力保护意识，我们特制定此调查问卷。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 孩子性别：（）A. 男B. 女3. 孩子出生日期：（）4. 孩子所在班级：（）二、家庭视力状况5. 您的家庭中，是否有近视成员？A. 是B. 否6. 您的孩子的父母或直系亲属中，近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上7. 您认为孩子的家庭环境对视力有何影响？A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 无影响三、幼儿视力状况8. 您的孩子是否患有近视？A. 是B. 否9. 您的孩子近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上10. 您的孩子近视眼发病时间大约是？A. 3岁以前B. 3~5岁C. 5~8岁D. 8岁以上11. 您的孩子是否因视力问题影响学习或生活？A. 是B. 否12. 您的孩子是否在日常生活中表现出以下视力问题？A. 视物模糊B. 眨眼频繁C. 头痛、眼疲劳D. 其他四、视力保护措施13. 您是否了解近视眼的预防知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不了解14. 您家孩子是否每天坚持做眼保健操？A. 是B. 否15. 您家孩子是否在用眼时保持正确的姿势？A. 是B. 否16. 您家孩子是否在户外活动时间充足？A. 是B. 否17. 您家孩子是否接触过多电子产品？A. 是B. 否18. 您家孩子是否在阅读、写作等用眼时，光线充足？A. 是B. 否19. 您认为以下哪些因素可能导致孩子近视？A. 家庭遗传B. 用眼过度C. 缺乏户外活动D. 其他20. 您认为幼儿园在视力保护方面应采取哪些措施？A. 定期开展视力检查B. 加强视力保护教育C. 优化教学环境D. 其他请您在填写问卷时，如有疑问，可向幼儿园教师咨询。
近视问卷调查
近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。
A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。