职工医保慢性病申请表
慢性病个人申请书范文
尊敬的医保中心办公室领导：我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。
检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。
后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。
治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。
就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。
后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。
后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：248.6元；2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元终生服用此药；4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元消肿。
20xx年4月8日、20xx年尊敬的领导：我名叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。
我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。
因家庭经济困难，特向申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！此致敬礼申请人：xxxx年xx月xx日按照医疗保险政策规定，慢性病补助申请审批下来后，患者可在选定的医院、药店进行就诊，所产生的费用达到当地规定的门坎标准，就可以享受慢性病补助了。
慢性病补助申请材料：1、居民原件及复印件；2、社会保障卡原件及复印件；3、近期一寸免冠彩色照片一张；4、与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。
慢性病补助申请流程：1、咨询：参保人可就近到医疗保险经办机构或通过电话、互联网等方式咨询相关政策。
慢性病申请流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。
（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。
3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。
（申报资料要求齐全，否则不予接收）3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。
二复审认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、认定当年的人员名单复印件一份。
3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。
4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。
三、申领医疗费用补助的流程(一) 补助标准1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。
（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
职工医保慢性病医保申请流程
职工医保慢性病医保申请流程英文回答：1. Obtain a diagnosis from a qualified physician:This diagnosis should specify the chronic condition you are applying for coverage for.2. Gather supporting documentation:This may include medical records, test results, and prescriptions.3. Complete the chronic illness application form:This form is available from your health insurance provider.4. Submit the application and supporting documentation:You can submit these materials by mail, fax, or online.5. Wait for a decision:Your health insurance provider will review your application and make a decision on whether to approve your request.Additional tips:Be sure to provide as much information as possible on your application. This will help the insurance company make a more informed decision.If you are denied coverage, you can appeal the decision.There are many resources available to help you apply for chronic illness coverage. You can contact your health insurance provider, a social worker, or a patient advocate for assistance.1、获得合格医生的诊断：该诊断应明确说明您申请覆盖的慢性疾病。
罗山县门诊重症慢性病定点就诊申请表二
2.门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下可选择药店）进行门诊治疗。选定后治疗期限为一年，一年内不得中途更换定点医疗机构，治疗期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。
照
片
(近期免冠)
★定点药店：1.罗山县医药公司东街分店2.罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房8.罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房
★异地定点医院：
(慢性病卡复印件粘贴处)
医保中心意见
(签章)年 月 日
注意事项
罗山县城镇职工基本医疗保险
2019年门诊重症慢性病定点(变更)就诊申请表
申请人单位：（盖章）表二
姓 名
性别
年龄
人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类别
工作单位
身份证号
病种
联系电话
★定点医院：1.罗山县人民医院2.罗山县中医院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院5. 灵山卫生院 6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院
3.门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。
4.就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。
5.选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。
6.需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
长春市慢性病门诊审批表
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
□血友病□慢性肾小球肾炎□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗
□慢性肾功能不全失代偿期□慢性肾功能不全衰竭期
□慢性肾功能不全尿毒症期□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□前列腺癌内分泌治疗（限5年）
□组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间：年月）
八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗请到市医保中心服务大厅1号窗口随时申报。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□强直型脊柱炎
□系统性红斑狼疮□结节性多动脉炎
□精神疾病（精神分裂症情感性精神障碍神经症）□癫痫
□肝豆状核变性□运动神经元疾病□重症肌无力□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎
□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
门诊特殊慢性病申请表
等级 联系 电话 等级 联系 电话
等级 联系电 话
所在单位 意见
(盖章)：
年
月
日
江西省社 会保险管 理中心意 见
(盖章)：
年
月
日
注：本表用于参ห้องสมุดไป่ตู้人员在异地工作、学习、异地退休等异地安置申请，经提供证明材料后交 省社保中心审核。
江西省本级异地安置人员申请表
□省本级企业职工医保
姓名 公民身份号 工作单位 安置(驻外)地点 性别 年 龄 工作状态
□省直机关事业单位
申请时间： 社会保障号 年 月 日
□
在职
□退休
通讯地址
个人银行账号 联系电 话
开户银行
联系人
邮政编码
申请理由 异地安置定点 医疗机构一 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构三 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构二 医疗机构所在 地址 所在地医疗保 险经办机构盖 章
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2017年唐河县城镇职工医保门诊慢性病申请表.
急性脑血管病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；7、心肌梗塞型冠心病；
8、慢性支气管炎肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；11、精神分裂症；
12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核；15、丙型肝炎。
（二）2017年新申报人员须提供二级以上医院住院病历资料复印件（包括住院病历、就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。
（三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。
（四）请在以下医疗机构中选择一家作为定点医院：唐河县人民医院、唐河县公疗医院、唐河县中医院、唐河县卫校医院。
（五）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰，否则不予受理。
（六）申报截止日期为2017年3月31日；鉴定通过后有效期为一年，每年须复审一次。