城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
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附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。
二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。
三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。
.。
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
医生签名：
年月日
定点就诊医院医保办意见：
（医保办必须审核申请人申请慢性病种所对应的“诊断标 准”完全相符，材料齐全，方可签署意见）
经办人：
（盖章）
受理卡 登记编 号
年月日
经审核，申请人以下慢性病种享受门诊特定慢性病待遇
享受待遇起始时间
开卡经办人签字
说 明： 1、定点就诊医院医生应当如实填写治疗经过，结合各种检查检验报告结果，提出疾病诊断意见，开具
姓名
身份证号 码
联系电话
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
性别
出生年 月 单位名 称
定点就诊医院
类别
社保卡编号 职保或居保
经治医生或定点就诊医院专科医生简述治疗经过及治疗意见：
1 申 请2 慢 性3 病4 种 及 医疗保险 评审小组签 经办机构 字 审核意见
疾病证明诊断书，并给予治疗意见。
2、定点就诊医院医保办必须审核所有材料，对照标准，材料齐全且符合标准的，方可填写申请特定慢性 病种名称，签署同意意见。
慢性病申请流程慢性病申请表办理流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报一申报时间：每年12月份25日之前接收申报资料;二申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；三申报资料的内容：1、西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表一式两联,单位填写,包括纸质和电子版;2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表一式两联,个人填写,贴本人近期两张一寸免冠照片;3、个人申报病历资料包括：1身份证复印件；2所申报病种住院病历复印件近3年二级以上医院2次以上住院资料；3门诊病历或抢救病历复印件；4医院诊断证明书复印件；5相关检查报告单、化验单的复印件;申报资料要求齐全,否则不予接收3、注意事项：1申报资料报送复印件,所有资料都不予退还；2认定病种以申报的第一病种为准；3慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审;二复审认定的申报一申报时间：每年12月份25日前二申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；三申报资料的内容：1、西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表一式两联,单位填写,包括纸质和电子版;2、认定当年的人员名单复印件一份;3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历;4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外,其他慢性病种不需要再报送病历资料;三、申领医疗费用补助的流程一补助标准1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=当年门诊有效发票总额－700元起付线×70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额;限额以当年文件公布标准为准二补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表和西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口;三注意事项：1、单位医保经办人收集发票时注意：1医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票2检查化验费需附检查化验报告单和发票；3必须是当年发生的检查治疗发票;4个人账户刷卡发票不再报销；5医保报销范围外的费用票据如挂号费,担架费等不予报销;2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误的,将退回重新填写上报;附：2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准附：门诊慢性病审核鉴定标准1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不含隐匿型1具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；2心图检查有心肌梗塞表现；3冠状造影提示有≥50％狭窄;2、慢性肺源性心脏病1有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；2有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；3肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部X线现：①右下肺动脉干扩张,横经≥15mm,右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07；②右心室增大;心电图：①右心室肥厚；②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv;4血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg,二氧化碳分压＞50mmHg;3、原发性高血压限50周岁以上人群1高血压Ⅱ期收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并具备下列四项中之一者;①脑血管意外不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血,渗出或视乳头水肿;2高血压Ⅲ期收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并有脑出血有CT报告;4、脑血管病恢复期1既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史,临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；2颅CT检查阳性结果;5、肝硬化失代偿期1有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；2血浆蛋白≤35g／L,ALF＞2倍正常值,总胆红素＞34.2umol／L；3B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张;6、糖尿病合并慢性并发症1有糖尿病3年以上病史；2有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；3近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果,非同一天检测两次以上;7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症慢性肾小球肾炎1有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；2检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋,两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个／ml；3有半年以上病史及肾活检病理报告;肾病综合症1大量蛋白尿＞3.5g／24小时尿；明显低蛋白血症白蛋白＜30g／L此两项为诊断必需；2伴有明显水肿,高血脂症；3凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助;8、恶性肿瘤晚期近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告;9、精神疾病1应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上2—3个月疗程诊断治疗记录；2应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录需二年以上；3出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录;10、系统性红斑狼疮临床诊断为系统性红斑狼疮的,提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单;11、帕金森综合症1发病年龄65岁以上；2CT有侧脑室旁白质损害；3有震颤舞蹈动作,智能减退者;12慢性活动性肝炎1 有1年以上肝炎病史,目前有较明显的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等；2体征：肝脏肿大,质地中度硬度以上,可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大；3实验室检查：近2年肝功能具有以下异常项目之一者：1ALT﹥50IU／L AST﹥50IU／L;2BIL-T﹥25 µ mol／L;3A／G＜1.5-1.3;4蛋白电泳γ球蛋白＞20%5HBV-M: 阳性；4、肝外器官表现,如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症;13白血病1 临床表现有贫血、出血倾向、发热、骨痛、肝、脾淋巴结肿大等；2 末梢血涂片发现有原幼细胞；3 骨髓相象符合白血病诊断条件；4 化验室检查幼稚细胞大于20%；5 在三家医院确诊过急性白血病;14再生障碍性贫血1 临床表现有进行性贫血,出血倾向、发热等；2 血常规呈全血细胞减少；3 白细胞低于正常值下限、血红蛋白男性＜120g/L、女性＜110g/L,血小板＜100×109/L；4 典型再障的骨髓象或骨髓活检诊断；5 一般抗贫血药物治疗无效;15血友病1 有家族史者符合x 性联索性遗传规律；2 有关节、肌肉、深部组织出血,活动过久、用力、创伤或手术后异常出血史；3 实验室检查结果阳性；4 有明确活动性出血症状：如关节、肌肉、深部组织出血或实验室检查结果为Ⅷ因子活性检测＜25%、Ⅸ因子活性检查＜25%；5 有严重并发症：如关节畸形、假性肿瘤等;必须同时具备1、2、3、4项或1、2、3、5项;16多耐性肺结核1 具有肺结核常见临床表现进行性消瘦,午后低热等；2 X线符合结核病改变；3 痰结核菌检查阳性,结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株;。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
编号：受理时间：
说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相
关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18周岁以下未成年人、按20元缴费其他
非从业居民、按200元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定
后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
罗山县门诊重症慢性病定点就诊申请表二
2.门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下可选择药店）进行门诊治疗。选定后治疗期限为一年，一年内不得中途更换定点医疗机构，治疗期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。
照
片
(近期免冠)
★定点药店：1.罗山县医药公司东街分店2.罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房8.罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房
★异地定点医院：
(慢性病卡复印件粘贴处)
医保中心意见
(签章)年 月 日
注意事项
罗山县城镇职工基本医疗保险
2019年门诊重症慢性病定点(变更)就诊申请表
申请人单位：（盖章）表二
姓 名
性别
年龄
人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类别
工作单位
身份证号
病种
联系电话
★定点医院：1.罗山县人民医院2.罗山县中医院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院5. 灵山卫生院 6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院
3.门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。
4.就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。
5.选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。
6.需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
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城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种
病情摘要
需提供申报材料 1、身份证复印件（） 2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（） 3、诊断证明（） 4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字
因病情无法认定需做检查项目主任医师签字
经鉴定确认病种
病种类别
参保单位（盖章）
单位负责人签字
单位专管员签字
年月日专家组鉴定意见
组长
成员
审批意见
领导签字
经办人
年月日说明1、申请慢性病鉴定需提供的资料①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病
8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力乙类（8种） 1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化6、类风湿（活动期） 7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类（10种） 1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病 9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他
大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。