药房GSP认证表格系列
处方药登记销售记录表
（企业名称质量负责人）
药品购进记录编号：
药品购进、质量验收记录编号：
购进药品退货记录编号：
药品质量养护记录
编号：检查日期：年月日
陈列药品质量检查记录
编号：检查日期：
重点品种质量养护档案表
编号：建档日期：
养护人：
药品陈列/储存环境温湿度监测记录表
货区：表号：适宜温度范围~ o C适宜相对湿度范围~ % 年月
温湿度调控设施设备使用记录
编号：
近效期药品催销表
编号：填报日期：
药品出库复核记录
药品质量查询登记表
质量查询记录表
质量投诉记录表
药品质量抽查记录
不合格药品报告表编号：
不合格药品报损审批表
编号：报告时间：年月日
不合格药品销毁记录编号：
不合格药品台帐
编号：
仓库负责人：保管员：
药品销售记录
进口药品验收记录
药品缺货登记表
20 年月——月培训计划一览表
编号：
拟定：会签：批准：
培训实施记录表
编号：
核准：记录：
员工个人培训教育档案编号：
企业员工健康检查汇总表
编号：2012001年度：2012年
员工个人健康档案
编号：001建档时间：
录入：
员工个人健康档案
编号：002建档时间：
录入：
员工个人健康档案
编号：003建档时间：
录入：
合格供货方档案表
编号：建档日期：
药品质量档案表
编号：建档日期：
编号：
企业名称：填表日期：
药品拒收报告单编号：
药品质量处理通知单编号：
编号：记录人：
编号：
计量器具管理档案
质量事故报告记录
质量事故分析报告书
尊敬的顾客：
非常感谢您光临我店，在我们不断提高服务质量的同时，为了更接近您的需求，体贴您的心情，更希望能了解您在本店服务过程中是否有质量问题或其他不满意的地方，我们迫切希望能听到您的真实声音，我们将会真诚采纳并认真改进
您的意见：
您的姓名：地址：电话：
反馈情况：
店负责人签名：
年月日
设施设备维修、保养记录表编号：
药品不良反应报告记录表
附表1制表单位：国家食品药品监督管理局
药品不良反应事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：
附件
受理编号: 药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填表日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1，报受理审查的药品监察管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师勤务专业技术职称和学历的情况，应附有执业药题注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1
企业基本情况
表2
现场验收记录。
药品零售GSP认证表格
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收、养护、销售人员情况表
印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药店处方审核人员情况表
日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印附后。
（若该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
则不必另外复印）
2、零售连锁企业和批发企业下设的零售门店符合统一申报条件的须填此表。
零售药店GSP认证各项记录表格大全
零售药店GSP认证各项记录表格大全编号：填写日期:首营企业审批表编号：填表日期：合格供货方档案表编号：建档日期：质量信息处理记录编号：药品质量管理档案编号：XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC注：OTC类药品病人信息与病情主述项可不填。
XXXXXXX人员花名册XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期：不合格药品确认报告表编号：不合格药品报损审批表编号：XXXXXXX不合格药品销毁记录销毁日期：销毁方式：销毁地点：批准人：经手人：见证人：XXXXXXX药店重点养护品种确定表日期：审批人：养护员：XXXXXXX近效期药品催销表日期：养护员：XXXXXXX设施设备一览表XXXXXXX设施设备检修保护记录XXXXXXX企业培训计划XXXXXXX企业培训考核记录表XXXXXXX员工个人教育培训档案XXXXXXX人员健康档案记录建档时间：年月日XXXXXXX服务质量满意度征询表征询日期：XXXXXXX经营场所温湿度记录表XXXXXXX营业场所日常检查表药品召回登记表药品陈列养护检查记录表年月日养护区域：药品信息数据备份登记表备注：药品信息数据每天都需备份。
含麻黄碱类复方制剂销售明细表冷藏、冷冻药品收货记录根据：第七十四条冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量操纵状况进行重点检查并记录。
不符合温度要求的应当拒收。
XXXXXXX处方调配销售记录年月药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□通常□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□零售质量管理制度执行情况自查表。
药店药房GSP认证各类检查考核表资料汇编
药店药房GSP认证各类检查考核表
资
料
汇
编
李生晓梦大药房
目录
1、药品购进管理制度的检查、考核表
2、首营企业和首营品种审核制度的检查、考核表
3、服务质量管理的检查、考核表
4、药品陈列管理制度的检查、考核表
5、药品销售管理制度的检查、考核表
6、药品处方调配管理制度的检查、考核表
7、中药饮片进、存、销售管理制度的检查、考核表
8、拆零药品的管理制度检查、考核表
9、质量事故管理制度的检查、考核表
10、药品有效期管理制度的检查、考核表
11、不合格药品管理制度的检查、考核表
12、质量信息管理的检查、考核表
13、卫生和人员健康管理制度的检查、考核表
14、药品不良反应报告制度的检查、考核表
15、药品质量验收管理制度的检查、考核表
16、药品养护管理制度的检查、考核表
药品购进管理制度的检查、考核
首营企业和首营品种审核制度的检查、考核。
单体药店GSP认证表格记录簿(横)
外来文件清单文档大全内部文件清单文档大全质量记录处置清单编号：HZDYFQR-18-A 第页共页文档大全年度质量培训计划文档大全年度企业员工健康检查汇总表文档大全设备管理台帐文档大全陈列药品质量检查记录文档大全陈列药品质量养护记录文档大全购进药品退出通知单注：1、仓库凭审批后的通知单办理相关手续。
2、本记录一式三份，分送财务部、采购员、质管部。
文档大全购进药品退出记录文档大全不合格药品台帐HZDYFQR-61-A 年验收员：不合格项目：A、过期 B、变质 C、破损 D、标签不清 E、批号/效期不清 F、内在质量文档大全药品采购计划表编号：HZDYFQR-53-A年月日文档大全合格供应商名录文档大全销后退回药品入库质量验收记录HZDYFQR-25-A 年文档大全近效期药品催销表日此表一式四联：一联交营业部进行催销，一联交采购员进行退货，一联自留，一联报经理处。
近效期药品催销表日文档大全重点养护药品品种确定表编号：HZDYFQR-29-A文档大全文档大全药品质量查询记录文档大全报损药品销毁清单文档大全药品销货清单文档大全客户退货凭证文档大全药品养护汇总分析表H ZD YF QR-33-A年季度检查总批次批次近效期药品检查批次批次发现质量问题药品批次批次改进措施及目标：养护员：日期：销后退回药品记录文档大全药品进货验收单编号：HZDYFQR-11-A文档大全此单一式三联，采购员一份，财务部一份，验收员一份。
采购员：验收员：销售记录文档大全购进记录文档大全销后退回药品入店记录编号：HZDYFQR-59-A文档大全药品质量信息汇总报表文档大全新乡市红旗区康怡生大药房管理组织机构框图文档大全文档大全质量管理组织与职能框图购进质量评审不合格品情况汇总表文档大全售后药品质量问题追踪表文档大全陈列药品养护检查记录日文档大全药品质量验收记录编号：HZDYFQR-20-A文档大全合格供应商名录文档大全编号：HZDYFQR-21-A文档大全。
药店GSP管理表格全套打印
剂 型
规 格
批 号
有 效期 至
拆 零规 格
拆 零
数 量
生 产企 业
拆 零
经办人
处方药销售记录
编号：东营市河口区德兴隆大药房
日 期
姓名
年龄／性别
疾病症状
单位／数量
建议销售药品
调配人
处方审核人
备注
企业名称地址邮编法定代表人质量负责人营业执照编号许可证编号生产经营围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真email主要产品依法经营状况经审核符合规定可以列为合格供货方
合格供货方档案表
编号： 建档日期：
企业名称
地 址
邮编
法定代表人
质量负责人
电话
营业执照编号
许可证编号
生产经营范围
经营方式
年销售额
编号： 报告时间： 年 月 日
通用名称
商品名称
规 格
有效期
剂型
单价
数量
总额
批号
生产单位
供货企业
不合格原因：
仓库主任签字
保管员签字
业务部门意见：
年 月 日
质量管理部门意见：
年 月 日
备 注
不合格药品销毁记录
编号：
销毁药品品种数
批次数
总金额
销毁原因
销毁时间
销毁地点
销毁方式
运输工具
质量部门审批意见
签字： 年 月 日
不合格情况复 查
负 责 人： 年 月 日
质量管理部意 见
负 责 人： 年 月 日
主管负责人审批意见
负 责 人： 年 月 日
备 注
不 合 格 药 品 台 帐
药店零售企业gsp认证各类表格
药店零售企业gsp认证各类表格红豆杉药房卫生检查记录检查日期: 编号:检查项目检查结果整改措施地面药房外物放部环境污染源地面柜台药房内货架部环境门窗下水道防虫、防鼠措施地面仓库货位工作服人员胸卡卫生个人卫生检查人员:检查结果合格者打“?”～不合格者打“×”。
质量信息收集、分类、处理表序监督类别信息名称信息来源信息处理号执行人药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格有效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员:年月日有关岗位落实情况质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由:质管员意见:负责人:年月日处经理意见:理情况负责人:年月日处理情况:质管员:年月日员工健康档案编号: 建档时间:姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人:首营企业审批表编号: 填表日期:企业名称药品生产企业类别拟供品种药品经营企业详细地址邮政编码 E-mail 传真联系人联系电话许可证名称许可证号企业名称负责人许经营方式有效期至可许可范围证企业地址发证机关发证日期营企业名称注册号业法定代表人经济性质注册资金执经营范围经营方式照企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期:实地考察结论质量信誉考察人: 日期: 质管员意见审核结论: 质管员: 日期:同意作为合格供货方不同意作为合格供货方审批意见经理: 日期:首营品种审批表编号:药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间GMP证装箱规格有效期储存条件书号正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人: 日期:采购员意见签字: 日期:质管员意见签字: 日期:同意进货经理审批意见不同意进货负责人签字: 日期: 注:附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
GSP认证相关表格
不合格药品处理操作流程图养护发现疑似不合格药品报告质量负责人 质量负责人复检确认合格 继续销售不合格本店因素供方因素落实措施向供方查询 提出处理意见退货或换货拒退或拒换 填写药品报损单质量负责人审批 负责人批准质量负责人、养护员负责销毁质量信息反馈质量负责人首营企业、首营品种审核操作流程图首营企业首营品种由首营企业提供：本企业有效的加盖经印章的“一证一照”、销售人员的法人授权委托书原件和本人身份证复印件，以及GMP、GSP 证书等。
采购人员初审否退回更正或补充材料由首营企业提供：药品批准文件、药品质量标准、样品及同一批次的检验报告书、价格批件等。
采购员初审否初审合格采购人员填写首营企业审批表报质管员审查，重点审查企业资格，资信和质量保证能力否退回补充材料或否定首营企业资格合格质量主管签字经理审批签字将首营企业审批表反馈给业务部退回更正或补充材料初审合格采购人员填写首营品种审批表报质管员审查，重点审查首营品种合法性及质量情况，审查药品的包装、标签、说明书是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件、质量情况、质量信誉否退回补充材料或否定该首营品种质量主管签字经理审批签字将首营品种审批表反馈给业务部门，质管退货药品处理操作流程图销售退回药品购进退回药品当班验收员、营业员处理做好购进退出记录查退货原因拒退报质量负责人审批不同意退货拒退同意退货重新验收不合格合格记销后退回台帐继续销售销售处方药品程序处方药接方执业药师审方合格（无配伍禁忌）不合格（配方不合理）调配执业药师审核合格营业员发出药师签字拒绝调配咨询医生修改药 品 验 收 操 作 流 程验收员凭原始凭证逐一验收每一品种，大包装、中包装一律拆开验收至小包装验收合格验收内容：1、 根据随货同行单，查对数量、品种、规格、单位、剂型、生产厂家；2、 外包装有无污染、破损，封条、标签有无破损，外包装上标明的项目是否齐全；3、 标签、说明书内容是否齐全；4、 检查批准文号、生产批号、有效期；5、 药品外观形状检查6、 整件药品是否有装箱合格证。
GSP认证表格
药品质量信息反馈单药品通用名称剂型规格单位数量批号有效期至生产厂家来货时间供货单位药品质量情况验收员或养护员签名：日期：质管员意见：质量管理员签名：日期经理意见：处理结果：日期质量管理人员：日期：首营品种审批表填表日期：年月日药品通用名称规格批准文号药品商品名剂型生产厂家厂址销售人员身份证号法人委托书药品适应症或功能主治、疗效等情况许可证号营业执照号GMP认证情况批准文号药检报告单质量标准包装产品说明书有效期储存条件申请理由采购员意见质量管理员意见经理审批意见质量事故处理记录编号：品名规格生产厂家批号有效期单位数量事故情况：报告人：年月日事故原因分析：调查人：年月日质管员意见：签名：年月日经理批示：签名：年月日处理情况：事故处理人签名：年月日上报情况：经理签名：年月日质量管理制度检查考核记录表表18序号制度名称考核内容存在问题及不足整改意见整改责任人备注1 药品购进管理制度1、供货单位是否合法；2、购药合同及手续是否齐全；3、购进记录是否规范；4、购药票据、凭证是否齐全。
2 药品验收管理制度1、验收程序是否规范；2、验收记录是否真实、完整、规范；3、进口药品验收是否规范。
3 药品储存管理制度1、药品分区、分类管理是否规范、整齐；2、药品存放是否有序、间距是否符合要求；3、是否按药品储存要求进行存放；4、药库是否清洁卫生，“五防”设施是否齐全；5、储存药品质量检查登记表是否及时、完整、真实，是否按规定保存。
4 药品养护管理制度1、药品养护措施是否及时，得当；2、温湿度记录是否及时、真实；3、重点养护品种检查记录是否真实、完整。
5 药品陈列管理制度1、药品陈列是否整齐、美观、分类是否规范；2、陈列环境是否清洁卫生、整洁明亮；3、药品陈列标识是否醒目、准确；4、陈列药品是否每月检查一次。
6 首营企业和首营品种审核制度1、首营企业和首营品种的审核内容是否齐全；2、审验记录及档案是否完整、规范。
7 药品销售及处方管理制度1、药品销售方式是否合法；2、处方药销售是否规范，处方是否按规定留存；3、药品价格是否符合政策要求；4、药品广告是否符合规定；5、药品销售报表是否真实、及时。
GSP认证表格大全(内含31个)
药品购进验收记录1 / 38库存药品质量养护检查记录编号：检查日期：备注：1.进库达一个季度以上的药品方列入养护之列。
2.如检查中无质量问题，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。
3.数量栏填写库存实际数量。
2 / 38不合格药品报销销毁记录3 / 38药品购进记录年月日4 / 38药品储存记录表5 / 38药品出库复核、配送记录6 / 38药品质量查询、投诉、抽查情况记录库房温湿度记录表（常温库□阴凉库□冷库□）药品购进退出记录9 / 38药品销后退回验收记录10 / 38计量器具检定记录表制表人：年月日质量事故报告书报告单位（人）：质量管理制度执行情况检查考核记录14 / 3815 / 3816 / 38处方药留存和处方药销售记录17 / 38枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证药品缺货记录表顾客意见簿员工健康检查档案员工培训档案编号：药品质量档案表药品养护档案质量问题，应填写质量问题状况。
处理措施栏：有质量问题应填写具体处理措施，无质量问题填写“——”。
供货方档案表设施和设备及定期检查、维修、保养档案计量器具管理档案29 / 38供货企业资质审批表药品资质审批表注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日药品质量信息汇总表药品质量问题查询追踪记录表35 / 38近效期药品催销表36 / 38药品不良反应 / 事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日37 / 3838 / 38。
药店gsp认证全套表格
药店GSP认证表格XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量方针目标检查记录表编号：XXX-GSP-JL-01 日期：年月日总经理：主管副总：质管部负责人：记录人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量文件发放、回收记录表编号：XX-GSP-JL-02记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）文件借阅、复制记录表编号：XXX-GSP-JL-03记录：XX大药房连锁有限责任公司(总部)文件修订申请记录表编号：XXX-GSP-JL-04修订申请人：年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）质量否决记录表编号：XXX-GSP-JL-05XX大药房连锁有限责任公司（总部）年质量管理风险评估记录表制表：XX大药房连锁有限责任公司(总部) 质量风险防范管控措施记录表XX大药房连锁有限责任公司（总部）内部审核实施计划档案编号：XXX-GSP-JL-08审核组组长：组员：年月1.审核目的：3.审核时间：年月日至月日首次会议时间：年月日时末次会议时间：年月日时4.现场审核期间被审核方有关人员参加下列活动：首末次会议；最高管理者或其代表及于审核有关的管理人员参加。
审核活动：按审核日程安排，被审核方相关人员必须在岗。
5.审核安排XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量管理体系内部评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-09 年月XX大药房连锁有限责任公司(总部)整改跟踪记录表档案编号：XXX-GSP-JL-10 XX整（）年号部门：质管部记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品采购记录表档案编号：XXX-GSP-JL-11 年度制单：XX大药房连锁有限责任公司(总部)药品质量验收记录表档案编号:XXX-GSP-JL-12 年月日重点养护药品品种确定记录表档案编号：XXX-GSP-JL-13 年部门：质量管理部制表：XX大药房连锁有限责任公司（总部）库存药品质量养护记录表档案编号：XXX-GSP-JL-14 年月养护员：XX大药房连锁有限责任公司（总部）出库复核记录表档案编号: XXX-GSP-JL-15 年月日XX大药房连锁有限责任公司药品配送单（随货同行单）档案编号：XX-GSP-JL-16 单据编号：本页合计小写：整单合计小写：整单合计大写：制单员：发货员：复核员：验收员：发货地址：XX市XX区XX路XX号电话：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营企业审批表档案编号：XXX-GSP-JL-18 年月日申请部门：申请人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营品种审批表档案编号：XXX-GSP-JL-19 年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品质量档案记录表档案编号：XXX-GSP-JL-20 年月日制表：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业质量体系评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-21供货单位：评审小组签名：质量负责人审核：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业评审汇总表档案编号：XXX-GSP-JL-22制表：X大药房连锁有限责任公司药品拒收记录表档案编号：XXX-GSP-JL-23XX大药房连锁有限责任公司配送退回审批记录表编号：XXX-GSP-JL-24 年月日经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品购进退货审批记录表编号：XXX-GSP-JL-25 制单日期：经手人：XX大药房连锁有限责任公司药品停售通知书档案编号：XXX-GSP-JL-26年第号各有关部门：以下药品暂停正常出库发货及销售，特此告知。