三甲医院评审科室具体内容培训ppt
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三甲医院评审培训课件
抽查有否 漏登记
4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｃ】
3
1．检验项目符合卫生行政
部门准入范围
检验项目、 设备、试剂 管理符合现
2．检验仪器、试剂三证齐 全，符合国家有关部门标 准和准入范围 3．检验收费经过物价部门
三甲医院评审
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1
1．每年都有为临床推出 临床检验项 新项目 目满足临床 需要
2．微生物检验项目对院 内感染控制及合理用药提 供充分支持。
下诊疗需求，开展必须 的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时 间内报告
评审方法
1．急诊化验室需开展 血、尿常规、便常规、 脑脊液、胸腹水及其他 体液常规检查 2．随机抽查20份化验 单，了解是否在规定时 间内报告
说明
包括血糖， 电解质， 淀粉酶、 血气分析 等
LIS系统调 TAT统计或 调20张化 验单 合格百分 率
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 3
检验项目、 设备、试剂 管理符合现 行法律法规 及卫生行政 部门标准的 要求
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．仪器、试剂三证均在 有效期内。 2．项目收费规范，无违查
4．16．1．4 有新项目审批及实施流程
评审标准
评审要点
行法律法规 核准
及卫生行政 4．能开展分子诊断项目，
部门标准的 并具有一定的针对突发传
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三甲评审培训课件
乙等
丙等
符合要求
——
——
——
≥360 ≥320 ≥280
≥900 ≥800 ≥700
第一部分 前置条件（共3节30条）
依法设置与执业（18条） 公益性责任和行风诚信（5条） 安全管理与重大事件（7条）
评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
前置条件涉及的法律法规
➢ 《医疗机构管理条例》 ➢ 《医疗机构基本标准(（试行）》 ➢ 《医疗机构依法执业自查管理办法》 ➢ 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 ➢ 《医疗机构管理条例实施细则》 ➢ 《中华人民共和国执业医师法》 ➢ 《护士条例》 ➢ 《中华人民共和国药品管理法》 ➢ 《医疗器械监督管理条例》
第三部分 现场检查（共28节197条389款标准）
第三部分 现场检查（总分400分，40%权重 ） 1、医院功能与任务（4节10条） 2、临床服务质量与安全管理（共11节123条） 3、医院管理（9节50条） 4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、 高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。
科室准备材料内容
一、资料盒——医疗技术准入管理
（一）上级和医院下发的相关文件 （二）科室医疗技术临床应用目录 1.医疗新项目、新技术目录 2.限制类技术目录 3.手术分级目录 4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析） 5.科室持续改进记录 6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施
广东省实施细则框架
第一部分 前置条件
共3节30条
第二部分 监测数据
共5章76节 449条638个指标
三甲评审内审员培训PPT课件
20 135
258
12
第五章 护理管理与质量持 续改进
5 31
62
3
第六章 医院管理
11 61 108
6
合计
59 317 526+1
30
第7页/共62页
7 7
标准条款评价结果
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格
有持续改进， 成效良好
有监督结果
有机制且能 有效执行
仅有机制或 规章或流程，
未执行
PDCA
主要内容
一、内审员概述 二、如何熟读标准 三、追踪方法学在评审中的应用 四、PDCA在质量持续改进中的应用 五、质量管理的常用方法与工具
第1页/共62页
一、内审员概述
内审员的定义
• CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义： 有能力实施审核的人员。
• 通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价 和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。
• 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。
• 2、无健康教育（防跌倒）记录
• 四、责任整体护理问题
• 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我
• 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了 忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？
护士长如何进行科室质控？
…… 岗位职责、工作流程、护理核心制度等
分管患者情况
岗位培训实施、绩效考核等
发生针刺伤怎么办？
火灾等应急程序。
第14页/共62页
追踪方法学检查方法—实地访视
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级医院评审细则内外科分开最详细讲解ppt课件
〔十三〕4.4.2.1遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本 院执行文件，实施教育培训。
【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量 管理标准由医务科下发〔放入临床路径及单病种质量管理文 件盒子中〕√ 2.护理部核实 3.科室有相应培训及考核记录√〔培训档案盒子〕 4.抽查员工知晓。临床路径工作流程见应知应会手册 √
〔十〕4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 〔★)
【C】1.医务科制定管理制度与程序有，待拷贝 科室全体人员要知晓并留存人员授权目录。〔目录从医
务科获取〕 √ 2.医务科准备目录，无科室任务。
【B】1.医务科负责 2.抽查员工应知晓。内容见应知应会手册。 √
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
〔与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子〕 3.医务科监管〔通过终末、现岗病例、质控活动、会
诊讨论、不良事件上报、医疗质量考核表达〕 【B】
科级执行情况从三级查房记录、?质量管理小组记 录?、?病历质量管理小组记录?自查表中表达。√
院级督导从医务科下发的表1中表达√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文 件盒子。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
〔八〕4.2.6.1有全员质量与平安教育和培训
【C】1.医务科制定全院培训方案，同时科室制定本科室特有 的针对质量与平安管理目标的培训年度方案表√ 〔正在做，科室培训工程共36项，已发往邮箱〕 2.按照培训方案表，医务科和科室完善各自的培训〔有 签到、讲义、局部试卷，放在科室培训档案盒子中〕√
【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量 管理标准由医务科下发〔放入临床路径及单病种质量管理文 件盒子中〕√ 2.护理部核实 3.科室有相应培训及考核记录√〔培训档案盒子〕 4.抽查员工知晓。临床路径工作流程见应知应会手册 √
〔十〕4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 〔★)
【C】1.医务科制定管理制度与程序有，待拷贝 科室全体人员要知晓并留存人员授权目录。〔目录从医
务科获取〕 √ 2.医务科准备目录，无科室任务。
【B】1.医务科负责 2.抽查员工应知晓。内容见应知应会手册。 √
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
〔与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子〕 3.医务科监管〔通过终末、现岗病例、质控活动、会
诊讨论、不良事件上报、医疗质量考核表达〕 【B】
科级执行情况从三级查房记录、?质量管理小组记 录?、?病历质量管理小组记录?自查表中表达。√
院级督导从医务科下发的表1中表达√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文 件盒子。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
〔八〕4.2.6.1有全员质量与平安教育和培训
【C】1.医务科制定全院培训方案，同时科室制定本科室特有 的针对质量与平安管理目标的培训年度方案表√ 〔正在做，科室培训工程共36项，已发往邮箱〕 2.按照培训方案表，医务科和科室完善各自的培训〔有 签到、讲义、局部试卷，放在科室培训档案盒子中〕√
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履行知情
术前讨论
制定手术
同意知情 同意的要
计案划（及1）方为每位求手术.d患o者cx制订手术治疗计划或方
案。
（2）手术治疗计划记录于病历中，包括术前
一、知晓《患者病情评诊估断制、度拟》施及行《的病手历术名称、可能出现的问题
讨论制度与》对》策等。
二、规范、完整的病例（讨3论）。根术据前手讨术论治制疗计划或方案进行手术前的
科室成立质量安全质量与安全指标， 科室定期评价，并 显示持续改进措施
主讲人：
目录
一、应急管理 二、医院服务 三、手术安全核查 四、手术治疗管理与持续改进
应急管理
1、了解应急预案的各项规章制度（制度 汇编中）
2、科室每年组织一次防灾演练：如火灾、 停电、突发传染病、发生医患纠纷等；科 室要有记录（教本、照片、签到等）
3、科室人员掌握应急技能与防灾技能： 要有培训试卷及记录
完善检查、风险及病情评估、知情同 意后手术
手术安全核查：手术部位识别标识
• 知晓手术部位识别标识制度及手术部位 标识流程手术部位标识制度.docx
• 重点是科室那些手术需要标识、标 记时间、方法、实施者等（如双侧、 多层结构、多平面手术等）
• 送达手术室前标识完毕
手术安全核查与风险评估
手术科室人员知 晓并执行《手术 安全核查制度》 及《手术风险评
度.doc
各项准备。
手术治疗管理与持续改进
（三）非计划再次手术
有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系（有单独记
录本）
将控制“非计划再次手术”作为对手术 科室质量评价的重要指标
把“非计划再次手术”指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据
对科室人员进行培训并记录
手术治疗管理与持续改进
估制度》
三步安全核查
手术三步安全核 查.docx
切开皮肤前再次 核查，并完整填 写安全核查项目
手术治疗管理与持续改进
（一）手术分级管理
有手术医师 分级授权管 理制度与规 范性文件
有定期手术 医师能力评 价与再授权 医疗技术临 床应用管理 制度.docx
手术治疗管理与持续改进
（二）患者术前评估与术前讨论
（四）其他
重大手术报告审批 制度.docx
急诊手术管理制 度.docx
手术预防性抗菌药 物临床应用制度
制定术后医疗、护理 计划（合适时间病情 再评估，制定术后康 复、再手术、放化疗
等）
手术标本管理制度 与流程.doc
根据病历书写规范 完成手术记录及术
后首程
术后并发症的风险 评估及预防措 施.docx
医院服务
科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科 室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科
急危重症抢救流程.doc
科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职 责、角色
科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重 症抢救流程.doc
手术安全核查：术前准备
手术室及介入科医务人员知晓并执行 《围手术期管理制度》.docx