三踝骨折手术治疗的方法选择与体会
三踝骨折的手术及康复治疗体会
１．５术 后 康 复 术 后 Ｕ形 石 膏 托 固定 于 功 能 位 ． 自第 ２天 开 始 肌 肉等 张 舒 缩 练 习 ，自主 活 动 足趾 和 膝 关节 。１５～３０ｍｉｎ／次 ３～４次／天 。术 后 １周 开 始 行 红外 线 辐 射 器 照 射 ，灯 距 ３０ｃｍ，时 间 ３０ｍｉｎ，２次 ／天，１０天 为 １个 疗 程 。术 后 ３周 拆 除 石 膏 进 行 踝 关 节 屈 伸 练 习 ，同 时 可 热 水 浴 ，温 度 ４０℃左 右 ，２次／天 ，每 次 ３０ｒ ａｉｎ。待 １２—１８周拔 除骨 圆钉 后 ，将 患 者 移 至 功 能训 练 房 ，利 用 ＪＫ—Ｄ 型 ＣＰＭ 被 动 锻 炼 踝 关 节 背 伸 、 跖 屈 功 能 ，３次，ｄ， ３０ｍｉｎ／次 ，此 期 不 易 超 负荷 活 动，以 免 将后 踝 骨 片再 次撕 脱 ，活 动度 以患 者 能 耐受 为准 。定 期 摄 片 复 查，固定 下胫 腓 关 节 的 螺 钉 应 在 负 重 前 取 出 以免 发 生 疲 劳 折 断 。一般 ６～８周 可 逐 步 负 重 ，直 至 骨 折 愈 合 。
１ 材 料 与 方 法
１．１一 般 资 料 本 组 ５８例 手术 患者 ，男 ３５例 ，女 ２３例 。 年 龄 １６～６８岁 ，平 均 ３７岁 。 其 中开 放 性 骨 折 伴 脱 位 ２６例 。按 Ｄａｎｉｓ—Ｗｅｂｅｒ分 类 ｔＡ型 １４例，Ｂ型 ２６例，Ｃ型 １８例 。 １．２辅 助 检 查 视 具 体 病情 而定 。 １．２．１踝 关 节 正 侧 位 Ｘ线 片 是 诊 治 的必 需 检 查 。外 旋 侧 位 ： 小 腿外 旋 ５０度 ，摄 侧 位 Ｘ线 片，可 较 好 的 显示 后踝 移 位 程度 ； Ｍｏｒｔｉｓｅ位 ：小 腿 内 旋 ２０度 ，摄 正 位 Ｘ 线 片，可 明 确 诊 断 下 胫 腓 关 节 分 离 。 １．２．２螺 旋 ＣＴ 三 维 重 建 可全 面显 示 骨 折 线 的走 行 、骨 折 的 移 位 程 度 及 隐 匿 的 骨块 。 １．２＿３ ＭＲＩ 主 要 用 于 诊 断 韧 带 的损 伤 、软 骨 损 伤 、骨 挫 伤 及 关 节 积 液 。 １．３术 前 处 理 伤 后 距 手 术 时 间 为 ４ｈ～１２ｄ，平 均 ５．６ｄ。对 软 组 织 条 件 允 许 的患 者 尽 早 手 术 。暂 不 适 合 手术 者 以 Ｕ 型 石膏 托 固定 ，抗 炎 、消 肿 治 疗 ，直 至 条 件允 许 后 再 行 手 术 。 １．４手 术 方 法 手 术 常 规 上 止 血 带 ，复 位 的 顺 序 为 ：外踩 、后 踝 、内踝 和 下胫 腓 韧 带 。复 位 外 踝采 用腓 骨 后 缘 纵 行 切 口，外 踝 骨折 根 据 骨 折 线 与外 踝 尖 端 的 距 离 ，采 用 克 氏 针 、螺 钉 或 管 形 钢板 固定 。后 踝 采 用 内踝 向 下延 长 切 口．剥 离 至 后 踝 的 骨 折线 ，根 据皮 质 的对 位来 判 断胫 骨 下关 节 面 的 情况 ，如 果 骨 折 块 较 小，予 切 除；如 果 骨 折 线 累 及 关 节 面 １５％一２５％，根 据 术 中 内踝 和外 踝 的 复 位 情 况 选 择是 否 固定 ；如 果 超 过 ２５％，则必 须 加 以 固定 。内踝 骨 折 也 可 以 可 吸 收 螺钉 固定 。后 踝 和 内踝 骨 折 要 求 螺 钉 与 骨折 线 垂 直 固 定 ，导 针 固定 摄 片 达 到解 剖 复 位 后 ，直 接 沿 导 针拧 人螺 钉 固定 ；对 于 合 并 下 胫 腓关 节分 离 的 患 者，以 １枚 长 皮 质 骨 拉 力 螺 钉 在 距 关 节 面 ２ｃｍ 处 自腓 骨 向胫 骨 三 皮 质 固定 ，如 腓 骨 骨 折 行 管 形 钢 板 固定 ，也 可 以利 用 其 中 的钢 板 孔 直接 复位 、固 定下 胫 腓 关 节 。
治疗三踝骨折的临床体会
［ ４ ］ 孙 丽萍 ， 叶安琪 ， 王 德祥 ， 等． 安顺 市 ５年碘 缺乏病 监测 结 果分析［ Ｊ ］ ． 中国地方病学 杂志 ， ２ ０ ０ ６， ２ ５ （ １ ） ： ７ ８ ．
［ 收稿 日 期： ２ ０ １ ３ — ０ ６— ０ ５ 编校 ： 郑英善］
表 １ 监测对象尿碘含量及分布情况 ［ 例（ ％） ］
儿期严重缺碘影 响大脑 发育 ， 造成智 能障碍 ； 儿童期 严重缺碘 可造成 身体发育落后 、 甲状腺肿 、 智力低下 、 亚临床克 汀病 等。 由此可见 ， 孕妇 、 育龄妇 女 、 婴幼儿 和学 龄儿童 是碘缺乏 病防 治 的重点人 群 Ｊ ， 对地区 民族人 口素质 和社 会经济 的发 展产 生重大影 响 ， 必须进行 积极监测 防治 。经 研究 表 明， 尿碘与 甲 状腺肿之 间存在如 下关 系 ： 当长期 缺乏 碘时 而且没 有进 行碘 干预， 尿碘水平与 甲肿率 呈负相 关 （ 当碘 过高 时 ， 尿碘水 平与 甲肿率 呈正相关） 。尿碘能 比较真实地反 映碘 摄入状况 ， 是人 体 碘营养状 况评 价的主 要指标 ， 也 是评 价碘 缺乏危 害 和干预 措施效果 的重要指 标。因此 ， 尿碘 在碘 缺乏 病 的监 测 中具有 重要 价值。
穴要求解 剖对 位 ， 内无游离 的碎骨 块 ， 活 动踝关 节 ， 了解 内固
１ ． １ 一般资料 ： 本组患者 ｌ １ 例， 男８ 例， 女 ３例， 年龄 ２ ９— ６ ７ 岁； 左侧 ７ 例， 右侧 ４ 例； ９例为 高处坠 落伤 ， ２例为行 走扭 伤。
选择 自２ ０ ０ ９年 ４月 一 ２ ０ １ ２年 １ ２月我院在对 三踝骨折有
移位 的骨折在手法复位石膏托 固定失败 后手术切 开复位 内固 定术患者 １ １ 例， 随访 时间 ５个月 ～ ３年 ， 按照 疼痛 程度 、 踝关 节活 动程 度和 ｘ线表现评分 ， 现将具 体情 况报告如下 。
三踝骨折手术治疗24例体会
［］张 雪非 ，范爱 民 ，李诚 ． 关节 融合术 的远期疗效 ｆ ４ 踝 附 １０例报告）］ ５ ［． Ｊ 中国矫形外科杂志， ０ ，７６： ８９ ． ２ ０ （ ９—９ ０ ）
后踝 骨折的切开复位 ，主要依据骨折块 的大 小 及移位 情况 。如 后踝 累及 关节 面 ＞２％或后 踝移 ５ 位 ＞２ ｍ应切 开复位 内固定治疗 。手术时先显露 ｍ 内外 踝 ，从 内踝 或 外踝 后 方 复 位 骨 块 ，点 式 复位 钳夹持 固定 ，用 ３ ｍ ． ｍ松质骨螺钉 １ ２ ５ ～ 枚从前向 后 固定 ，钉尖凸出骨质 ２ ４ ｍ，骨块较小 、复位 ～ｍ 较困难时 ，可将患足外翻 ，使胫骨远端 自踝关节 内侧切 口脱 出，直视下复位后踝 ，由前向后用 ｌ 一 ２ 枚克 氏针 固定 。本组 ２ 例 患者随访 ，术后随访 ４ 中均未 见后 踝 骨块 移 位 。所 以有 学者 圜 为 ，在 腓 认 骨解剖复位 和坚强 固定时 ，后踝 骨折 即能达到满 意的复位 。我们通过从前 向后的固定 ，减少 了对 手术切 口的牵 拉 ，减少术后疼痛及皮肤 坏死 ，稳 定 了骨块。外踝在促进后踝复位 固定 、稳定胫距 关节及下胫腓联合稳定 中起重要作用。复位外踝 骨折时应注意腓骨的长度 、旋转和力线 ，达到解 剖复位 ，用 １ 管形接骨板 固定腓骨 ，如果合并下 ／ ３ 胫腓联合分离 ，接骨板应放 置在腓骨外后侧 ，以 满足下胫腓联合拉力螺钉进钉角 ・
三踝骨折手术治疗 ２ ４例体会
王
（ 县人民医院 通海
成
通海 ６２０） ５７０
30例三踝骨折的手术治疗体会
可抑制炎症 因子和增强 免疫 调理 因子 的产生 ；③ 减少 Ｈ Ａ Ｌ
同种异体 免疫反 应。白细胞上的 ＨＬ Ａ抗原刺激受血者一产 生 的 Ｈ Ａ抗 体是导致同种异体免疫 反应 的主要原 因，也是 Ｌ
血小板 输注无效 的主要原 因 ； ④降低输血后移植物抗宿 主病 （ Ｖ Ｄ） Ｇ Ｈ 的发生率 。此病的发病机理 是输 注的血液成分 中带
术， 开放性骨折 ４例在 ６ ｈ内急诊行 清创 、 切开 复位 内固定治
疗， 其余 ６例 因来诊 时 已有肿 胀和皮肤 张力性水 泡 ， 未能在
８ ｈ内手术者 ， 手术推迟到伤后 １ ２周进行 ， － 故术前 予以手法
有外伤史 ， 通过踝关节 正 、 侧位 ｘ线 片及 ｃ Ｔ平扫确诊 ， 部分 患者行 ｃ Ｔ三维重建 片， 且骨折移位 明显 。 Ｄ ｎｓＷｅｅ 的 按 ａｉ — ｂｒ
寒 战。高热严重者给予物理降温。倘若受血者 出现轻度发热
又因病 情需 要继续输血 ，应重新更换血液制品予 以输 注 ， 但
输 注的速度宜慢 ， 须严密观察受血者的基本生命体症 。 且
综 上所述 ， 使用 国产一次性滤 除 白细胞 输血器 ， 能高度 选择性 滤除 白细胞和血小板 ， 显著 降低非 溶血性输 血反应发
一
ｆ】 玉， 明， ３ 李彩 周玉 汪风琴 等． 除白细胞输 血的 Ｉ 滤 晦床应用【 ． 医 Ｊ 山东 】
药 ，０ ６４ （０：１９ ． ２０ ，６２ ） － ２ ９
旦发生非 溶血发热性输 血反 应后 ， 应首先立 即停 止输
编辑 ／ 鸿兰 ｛ 壬
３ 例三踝骨折 的手术治疗体会 ０
秦 海 ，杨 忠 东
三踝骨折42例临床治疗体会
ｏａ ｒ ｃｕｒ ． ｌ ｒｆａ ｔ ｅ Ｋｅ ｒ ｓ： ｒｍａｌ ｏａ ｒ ｃ ｕ ｅ；Ｏｐｅ ａｉ ｎ；Ｉ ｔ ｒ ｌｆ ａ ｉｎ ｙ ｗｏ ｄ Ｔ ｉ ｌ ｌ ｒｆａ ｔ ｒ ｅ ｒ ｔｏ ｎ ｅ ｎａ ｘ ｔ ｉ ｏ
中图分 类号 ：Ｒ ８ ． ６ １８
文献标 识 码 ：Ｂ
Ｔｈ ｕ ｇ ｒ ｅ ｔ ｅ ｔｏ ｉ ｌ ｏ ａ ｒ ｃ ｕ ｅ ｉ ２ Ｐａ ｉｎ ｓ ｅ Ｓ ｒ ｅ ｙ Ｔｒ ａ ｍ ｆＴｒｍａ ｌ ｌ ｒ Ｆ ａ ｔ ｒ ｎ ４ ｔｅ ｔ ｎ ｅ
ＹＡＮＧ ｉ Ｋａ ，ＺＨＵ ｉ Ｚｈ ，ＣＨＥＮＧ Ｙａ有效 内固定 ，术后 获 随访 ６个 月 一 ３年 。术后 跺 关节功 能恢 复 良好 ， 照 Ｂ ｉ 参 ａ ｄ— ｒ
Ｊｃ ｓｎ评 分标 准进 行 疗效 评估 ， 良率达 ９ ． ％ ，疗效 满 意 。 结论 正确 的术 前判 断 、 适 的手 术 入路 、 ａｋｏ 优 ２９ 合
ｆｌ ｗ —ｕ ａ ｇ ｄ ｆ ｍ ｎ ｈ ｏ ３ ｙ ａ ｓ Ａｃ ｏ ｄ ｎ ｆ ｅ ａｉ ｇ ｓ ｓｅ ，ｔ ｅ ｇ ｏ ｒ ｏ ｎ ｎ ９ ． ％ ． ｏｌ ｏ ｐ ｒ ｎ ｅ ｒ ６ ｍｏ ｔ ｓｔ ｅ ｒ． ｏ ｃ ｒ ｉｇ ｔ Ｋｏｏ ｄ ｒ ｔ ｙ ｔｍ ｏ ｎ ｈ ｏ ｄ ｗｅ ｅ ｆ ｕ ｄ ｉ ２ ９ Ｔ ｅ ｒ ｓ ｌ ｒ ａｉｆ ｄ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｔ ｅ ｃ ｒｅ ｔｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｅ ｄ ｃ ｓ ｎ ａ ｄ ｒ ａ ｏ ａ ｌ ｐ ｒａ ｉｅ ａ ｐ ｏ ｃ ｈ ｅ ｕ ｔ ａｅ ｓ ｔ ｉ ． ｎ ｌ ｓｏ ｈ ｏ ｒ ｃ ｒ ｏ ｅ ａｉ ｅ ｉｉ ｎ ｅ ｓ ｎ ｂｅ ｏ ｅ ｒ ｔ ｐ ｒ ａ ｈ，ｔ ｅ ｓ ｓｅ ｖ ｏ ｖ ｈ ｐ ｅ ｉｅ ｏ ｅ ｅ ｕ ｔ ｎ ａ ｄ ｉ ｔｒ ａ ｘ ｔ ｎ ａ ｅ ａ ｅ ｙ ｉ ｏ ｔｎ ｅ ｒ ｓｏ ａｉ ｎ ｏ ｎ ｌ ｎ ｔ ｎ ａｆ ｒ ｒ ｌ — ｒ ｃ ｓ ｐ ｎ ｒ ｄ ｃ ｉ ｎ ｎ ｅ ｌ ｉ ａｉ ｒ Ｕ ｖ ｒ ｍｐ ｒａ ｔｔ ｔ ｅ ｔｒ ｔ ｆ ｋ ｅｆ ｃｉ ｆ ｅ ｉ ｌ ｏ ｎ ｆ ｏ ｏ ｈ ｏ ａ ｕ ｏ ｔ ｔ ｍａ ｅ
三踝骨折早期手术治疗体会
《 南 国 防 医 药 ￣ ０ ８年 ２月 第 １ 东 ２０ Ｏ卷 第 １
主 ， 前应用血 管扩张药 物前列 腺素 Ｅ 术 和 （ ） 氧 后 肺 动 或 吸 脉 压 下 降 （ ～ １ ｇ ， 绀 消 失 或 减 轻 ， 脉 血 氧 含 量 ５ ０ｍｍ Ｈ ）紫 动 增 高 （ 脉 血 氧分 压 可 达 ６ 动 ０ｍｍ Ｈｇ以 上 ） 右 心 导 管 检 查 显 ； 示 肺 血 管 阻 力 ＞ １ ｏ ， 对 吸 氧 或 扩 血 管 药 物 有 明 显 反 ２Ｗｏ ｄ 但 应 ， 可 使 用 单 向活 瓣 补 片进 行 手 术 治疗 。 有 明 显 紫 绀 、 均 对 杵
（ 文编辑 本
黄攸 生）
三踝 骨折早 期手术 治疗体 会
张 穹 ， 建 非 ， 朱 丁 杰 ， 陶伟 伟
（ 放军第８ 解 ２医 院 ， 苏 淮 安 ２ ３ ０ ） 江 ２ ０ １
［ 键 词 ］ 踝 关 节 ；骨折 ；早 期 ； 术 治 疗 关 手
中 图分 类 号 ： Ｒ ８ ． ２ ６３４ 文献标识码 ： Ｂ 文 章 编 号 ： １ ７ — ７ Ｘ（ ０ ８ ０ — ０ １ ０ ６ ２ ２ １ ２ ０ ） １０ ４ — ２
８ ８ ８ ９ ８ —８ ．
压力 下 降 至 低 于左 心 压 时 ， 向活 瓣 补 片活 瓣 关 闭 ， 后 消 单 此
除 了右 向左 分 流 。 组 ６ 患 者 中 ， 后 ３天 有 ４ 出 现 跨单 本 例 术 例 向活 瓣 补 片 的 右 向左 分 流 ， 在肺 动 脉 压 力 反 应 性 升 高 时 有 效 保 护 了右 心 功 能 。 我 们 认 为 ， 用 自制心 包单 向 活 瓣 补 片 矫 治 合 并 重 度肺 应
73例踝关节骨折手术治疗体会
均６ ． ７ ｈ 。
高踝 关节骨折手术疗效和功能恢 复的关键 。
【 关键 词】 踝关节骨折 ；手术治疗 ；疗效评价 【 中图分 类号 】Ｒ ６ ８ ３ ． ４ ２ 【 文献标识码 】Ａ １ 材 料 与方 法
【 文章编号】１ ０ ０ ７— ８ ５ １ ７（ ２ ０ １ ３ ）１ ４ — ０ １ ０ ３ — ０ ２
胫腓联合和 内踝 。后 踝 可于 内踝 下偏 后侧 弧形 切 口或外踝
后侧切 口入路显 露 固定 ，建议 外踝 钢板 固定避 免外踝 上 切 口，因外踝皮肤 较薄 ，直 接外踝 上切 口钢 板易 顶压皮 肤致 术后皮坏死 。后踝 骨折 块超 过 １ ／ ４关 节面 均予 以空心 拉力 钉 固定 ，外踝用 ５～８ 孔解 剖钢板置 于外侧 固定 ，内踝骨折 骨块使用空心拉 力螺钉 或可 吸收 螺钉 固定 。对 于下胫 腓联 合 分离 ，将下胫 腓关 节复位 ，在下胫 腓联 合 的近 侧 ，踝关
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｅ ｙ ・１ Ｏ ３・
理造 成影响。
１ ． ２ 手术时机
Ｋ ｏ ｎ ｖ ａ ｔ ｈ等 对 １ ０ ５例踝关 节骨折在伤后 ５
三踝骨折手术治疗27例体会
１ 资料与方法
１ ． １ 一 般 资 料 选择 ２ ０ １ ０年 ２月 至 ２ ０ １ ３年 ２月 收 治 的 三踝 骨 折 患 者 ２ ７例 ，其 中男性 ｌ ８例 ，女 性 ９例 ，年 龄 ｌ ８～６ ９岁 ，平均 年龄 ３ ４岁 。其 中左侧 １ ６ 例 ，右侧 １ １ 例 。致伤 原 因 ： 车 祸 伤２ Ｏ 例 ，跌落 伤 ６ 例 ，扭伤 １ 例 。其 中闭 合性 骨折 ２ ３ 例， 开放 性 骨 折 ４例 。按 Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ — Ｈ ａ ｎ ｓ ｅ ｎ分 型 ： 旋 前 外旋 型 １ ２ 例 ，旋后 外旋 型 ｌ ０例 ，旋 前外 展型 ５例 。伤后 至手 术 时间 ２ ｈ一１ ２ ｄ 。 患者 术前均摄 ｘ线 平片和螺 旋 Ｃ Ｔ扫描三维 重建 。 １ ． ２ 治 疗 方 法
８８． ９％ 。
３ 讨 论
踝关节 由胫腓 下关节 面和距骨 上部关 节面构 成 ，周 围解 剖结构 较为 复杂 ， 是下肢 负重最大 的屈戊 关节 ， 在人体 行走 、 跳 跃等 过 程 中 ，全 身 的力 量 及 由此 产 生 的地 面 冲击 力都 集 中于踝 关节 ，极易造 成踝关 节 的损 伤 …。三踝骨 折是踝关 节 损 伤较 重 的类 型 ，踝 穴 的 正常 解剖 结 构遭 到 破坏 ，若 不 能 有 效恢 复正 常解 剖 结构 ，会 影 响踝 关 节 的功 能 。三踝 骨 折 通 常包 括 一 系列 的 骨和 软 组织 损 伤 ，在术 前 必须 进 行认 真 全 面 的评 估 ， 了解 患者 的 身体 状 况 、骨折 部 位 、移 位 及粉 碎 情 况 、软组 织 损 伤程 度 等并 进 行评 定 ，制 定 全 面 、详 细 的手术入路 、固定 方法 ，尽 快确定 手术方 案 。
采用连 续硬膜 外阻滞 麻醉 ， 麻 醉成功后 ， 患者取仰 卧位 ， 使用气 囊止血 带 。取 外踝外侧 切 口 ，暴 露外踝 骨折 ，再 取 内 踝 后 内侧切 口，暴露 后踝骨折 ； 切 开深筋 膜后将 皮瓣 向前后 拉开 ，观察 内外踝 骨折端 的移位情 况 。复位 的原则 ： 先外踝 ， 再后 踝 、内踝 的顺 序 进 行 整复 。显 露 腓骨 骨 折 ，先将 其 复 位并 于其 外侧 置 入 钢板 固定 ，复位 腓 骨 时 ，必须 达 到解 剖 复位 ，远 近 骨折 端至 少用 ２枚 螺钉 固定 。外 踝 用预 弯 １ ０ ｏ 的钉板 以全 螺纹 松 质骨 螺 钉 固定 ，穿 透 一侧 皮 质 即可 。显 露后 踝 及关 节软 骨 面 ，清理 后 踝 骨折 处 软组 织 后 ，直视 下 将后 踝复位 ，如果后 踝骨 折块 ＜ ２ ｃ ｍ，可用 克 氏针 １～２枚 从前 向后 固定 ，后踝 骨折 块 ＞２ ｃ ｍ，用松质 骨螺钉 １～２枚 由前 向后 拧 人 固定 ，注 意恢 复 胫 骨关 节 面 的平 整 ，并 防止
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三踝骨折手术治疗的方法选择与体会
发表时间：2012-03-12T09:28:25.500Z 来源：《中外健康文摘》2011年第46期供稿作者：顾拥军陆俊伟吴建国尹律平[导读] 踝关节骨折为全身多发骨折。
顾拥军陆俊伟吴建国尹律平（江苏省宜兴市中医院江苏宜兴214200）【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0175-01 【摘要】目的探讨严重三踝骨折的诊断及手术治疗方法的选择。
方法自2006年10月至2008年5月间收治11例三踝骨折，影像CT检查证实均为三踝骨折，后踝骨折片较大，均采用手术治疗。
结果11例患者均获随访，骨折愈合，踝关节活动良好，无不稳定征象。
结论根据影像学特征性及受伤机制（Lauge—Hansen分类法），选择并优化手术方法，对此类骨折具有良好效果及前瞻意义。
【关键词】三踝骨折手术治疗Lauge—Hansen分类法影像学检查踝关节骨折为全身多发骨折。
40年代末与50年代初Lauge—Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后－内收型、旋后－外旋型、旋前－外展型、旋前－外旋型和垂直压缩型，其中以旋后－外旋型最常见。
本文旨在探讨术前放射学的评估及损伤机制的分析对于手术方法选择的意义。
1 资料和方法
1.1一般资料
自2006年10月至2008年5月，共收治此类三踝骨折11例，男5例，女6例，年龄40到72岁，平均随访时间为15个月。
1.2放射学检查
本组11例患者均行X线检查，CT检查及三维重建，外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方向后上方。
后踝骨片均较大，大小占胫骨远端关节面的10%到40%不等。
内踝骨折均在胫距关节水平，为横形或斜形骨折。
1.3手术方法
采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。
患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。
根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉自后向前固定。
旋后外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合处的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折或腓骨远端解剖钢板，用1～2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定；内踝骨折采用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定，直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。
1.4术后处理
术后踝关节过伸位约100o位、足稍内旋，前后石膏夹固定，抗生素应用一般3天。
同时常规应用复方丹参针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辨证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。
术后固定6周后去除石膏进行功能锻炼，术后10周去掉固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。
2 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。
本组病例全部随访，随访时间12～18个月。
骨折愈合时间12～14周，11例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常。
10例可无痛行走1000m，1例行走300m即感疼痛，休息后可以自行缓解，无需服用止痛药。
根据以上标准，优8例，良3例。
3 讨论
踝关节骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，作者采用先行手法复位，必要时行跟骨牵引（有利于术中复位），同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗。
踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[1]。
三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。
一般切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝[2]，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，再根据实际情况处理个案，而不必拘泥于手术的顺序。
外踝骨折、内踝骨折的处理：实验及临床一再证明，距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝。
作者认为后踝骨折的处理应注意：后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。
根据Lauge—Hansen分型旋后－外旋型损伤合并有垂直暴力时后踝骨折片较大，术前影像检查显示后踝骨折块大于35%且胫骨后唇后内侧骨片连同内踝后丘是同一骨块向内向后移位。
因此，手术切口采用经过腓骨后外侧的纵切口，先复位后踝，把腓骨远端骨折块连同附属韧带掀起，暴露胫骨远端骨折，见胫骨后内侧与后外侧骨折块间的骨折线，其中后外侧骨块于胫腓下联合韧带相连，而后内侧骨块延伸至内踝后丘。
鉴于内踝后丘是三角韧带深层的止点，对于踝关节的稳定有相当作用，因此胫骨后唇后内侧骨折块的精确复位相当重要，可采用后内侧手术进路直接复位和固定胫骨后唇后内侧骨块，随后再进行后外侧骨块与外踝的骨折复位与固定。
综上所述，术前影像学检查并根据Lauge—Hansen分类法判断患者受伤机制对于此类三踝骨折的手术治疗方法选择和治疗过程有较大指导意义，可以优化手术方案的选择，并对于此类骨折的实验性研究具有前瞻意义。
参考文献
[1]姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15（11）:436.
[2]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,24（1）:61.。