《护理记录单》样式及填写说明
手术护理记录单【范本模板】
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否手术准备体位：消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。
5%碘伏□其他：局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○止血带压力: 毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况:送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳胆道钳盐水垫弯血管钳12 直角钳纱布文式钳 2 胆道探子带子皮肤钳 6 取石钳花生米阑尾钳 1 胃钳脑棉针持 3 肠钳缝针剪刀 3 可可钳刀片巾钳 6 压肠板电刀头刀柄 3 荷包钳带线针镊子 4 S拉钩甲状腺拉钩 2 三叶拉钩腹腔拉钩 2环钳 3宫颈钳体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关手术护理记录(器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
医院《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
护理记录单书写范例[精选]
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护理记录单书写范例[精选]第一篇：护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
《护理记录单》样式及填写说明资料讲解
《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
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（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
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护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
第页
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，
并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项
（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情
况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。