烧伤科

全身治疗
• (一)防止低血容量性休克
• (二)全身性感染的防治
烧伤休克 • 休克:由于全身脏器组织的循环障碍氧合血液灌注不足 而引起的一系列全身反应的一种综合症 • 特点: • 1不同于急性出血性休克 2 体液主要为蛋白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症 3代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存 4发生休克时间程度与呼吸性碱中毒并存 5易诱发脏器并发症 烧伤性休克的诊断 烧伤性休克的治疗：补液量级种类、观察指标
同左
补液观察指标
• 尿量不小于每小时20ml；安静不烦躁；无口渴； 心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于 90mmHg、脉压不小于20mmHg；呼吸平稳。 • 若出现反常，应加快补液。
全身性感染
• （一）来源：皮肤屏障破坏---培养基、肠源性感染、 吸入 性损伤、医源性感染 • （二）诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼 吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有 可能发生变化 • （三）防治： • （1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。 • （2 ）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。 • （3） 抗生素应用选择：动态菌群。 • （4） 营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。
植皮(游离皮片移植4)
• 微粒皮制作与应用：取头皮 或自体皮之刃厚皮剪成1mm微 粒，用漂浮法使其均匀分布 在丝异体皮的真皮面上,用干纱 轻压，异体皮的真皮有较强 的粘附力，微粒皮会均匀铺 在异体真皮面上，将此大张 异体皮放在切削痂肉芽创面 上，缝合固定及微粒植皮
• 真皮
乳头层 表皮的代谢和营养 网状层 95%胶原纤维 弹力 网状 纤维 支持联系作用
.1
.2
• 皮下组织 • 附属器官 • 生理功能
• 1保护和防御 2体温调节 3呼吸 4解毒和排泄 5感觉作用 . . . .
烧伤总论(皮肤结构图)
烧伤的病理生理
• 分三期 • ㈠急性体液渗出期（休克期）：渗出36—48小时 • 早期低血容量性休克，2-3小时最为急剧，8小时高峰， 48小时间恢复. • ㈡感染期：烧伤特点是广泛生理屏障損害,又有广泛的 坏死组织和渗出,是微生物良好的培养基. • 首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感 染.外界细菌广泛侵入. • 另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感染 加重. • 大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过10 5/g，早期即 可并发烧伤创面脓毒症。 • ㈢修复期：
烧伤局部病变
• 不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活发生变 质坏死，而后脱落成痂甚至炭化 • 毛细血管—充血渗出、血栓形成—水泡水肿
全身反应
–面积小，除疼痛外对全身影响不明显 – (一)血容量减少，24—48小时内毛细血管通透性增 高 –血浆渗出到组织第三间隙、水泡内、体表外 –除局部外，体液炎症介质的作用也使血管通透性 增高，加重体液渗出,皮肤屏障缺失,水分蒸发加 速，加重脱水。 –血容量减少---神经内分泌调节—泌尿减少 –（二）能量不足和负氮平衡 –（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、 红细胞形态改变后易破坏—血红蛋白尿—贫血， –（四）免疫功能降低
植皮（游离皮片移植5）
• 异体皮的应用：异体皮放在 切削痂后的新鲜创面或干净 肉芽创面 可与自体小皮简植、 混植或在异体皮上打洞嵌入 自体小皮片，也可用微粒植 皮法，异体皮移植时应松紧 适度，太松皮下积液，太紧 影响肢体循环。
植皮（带蒂皮瓣移植）
• 移植的皮肤带有皮下组织， 后者含血管网，取皮时保留 一部分皮肤和皮下组织，与 供皮区相连形成蒂部，可使 皮瓣有足够的血液灌注，移 植成活后，皮肤功能良好。
植皮(游离皮片移植3)
• 小皮片的制作：取头皮或自 体皮之刃厚皮，真皮面朝上 平铺于抗菌素湿沙上，剪成 0.5×0.5cm2或1 ×1cm2小块后， 真皮面向下移植于切痂后或 清创后的创面上，保持平整 紧贴，皮片间距不易超1cm2 皮片融合时间过长，并发症 多，然后依次覆盖抗菌素纱 布，无菌干纱多层适当加压 包扎。
占成人体表% 占儿童体表%
3 3} 3 7 6} 5 13 13 1 5 21 13 7 9 9+(12_-年龄)
9χ2
9χ2
9χ3
9χ3
9Χ5+1
9χ5+1-(12—年龄 )
烧伤的深度、临床表现和诊断
烧伤程度 深度 病理 临床表现 愈合过程 一度（红 版） 表皮浅层 ，生发层 健在，再 生能力强 局部血管扩张 充血渗出 轻度红肿热痛，感觉过敏 ，表皮干燥无水泡，红斑 状 3—7日痊愈 ，短期色素 沉着，无瘢 痕
临床表现和诊断
• 临床表现和诊断 • 烧伤的面积 :手掌法、新九分法 • 烧伤的深度 ：一度、浅二度、深二度、三 度 • 严重性分度 : 轻度 中度 中度 特重度
面积的估计
• 手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计 • 新九分法
部位
发部 头颈 { 面部 颈部 双上肢 双上臂 双前臂 双手 驱干 躯干前 躯干后 回 阴 双下肢 双臀 双大腿 双小腿 双 足
烧伤整形外科
标
王国胜制作
救死扶伤实行仁道主义
BURNS
• • • • • •
定义 狭义: 是指单纯由高温所造成的热烧伤 . 广义: 是指由物理以及化学因素等各种因子所引 起的烧伤 . 皮肤结构 病理生理 : 严重程度取决于.
烧伤总论
• 1.热源温度和受热时间相关间 • 2.病人机体条件相关相关 3.组织对热力的传导不良
烧伤治疗
• • • • • • • • （一）治疗原则 （二）现场急救 (三) 初期处理 （四）创面处理 1创面的包扎与暴露 2去痂 :时机 切痂和削痂 脱痂 3植皮 :皮片种类 移植方法 失败原因 (五)全身治疗
烧伤的治疗原则
• 1早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血 容量性休克 • 2深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖 • 3及时纠正休克，控制感染 • 4形态功能恢复
烧伤的现场急救
• • • • • 1迅速脱离热源 2保护受伤部位 3维护呼吸道通畅 4镇静止痛，抗休克 5伤员的后送与住院处理
烧伤的初期处理
• I°烧伤保持清洁和防止再损伤；II°以上需做 创面清创术。 （1） 轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁创 面，创面用药； （2） 中、重度烧伤：了解病史，生命体征并监 测；建立静脉通道；清创估计损伤程度 • 制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面 积烧伤用暴露疗法。
并发症的发生
• 1 休克：早期-低血容量性休克 • 感染期—脓毒性休克 • 强烈刺激—立即休克 • 2 脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷 • （2）白细胞功能免疫功能减弱 • 感染重-----败血症----脓毒性休克 • 3 肺部感染和急性呼吸衰竭: • 原因：呼吸道粘膜损伤，痰液存留，胸腹部烧伤后非顺应性降低， 影响唤气功能，肺不张，败血症. • 4 急性肾功衰竭： • 低血容量-----肾血流量降低----尿量减少----肾缺血休克 • 游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素---肾损害，肾小管坏死 • 5应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害 • 6其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等.
创面的处理
• I°烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消 退。 • 小面积浅II°清创后，如水泡完整，应予保留，如水 泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿， 不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。 • 深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用 外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜 剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切 痂和削痂，并立即皮肤移植。 • 大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创 面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及 充分利用头皮为自体皮来源。
• 各种生物活性物质的产生引起机体各种反应
• 1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、
醛固酮等释出增加 • 2炎症介质：缓激肽、补体碎片(C3a、C5a等)、组胺、色胺等释出
• (一)局部病变 (二)全身反应
•
.
皮肤结构
1表皮
1 2 3 4 5 基底层 棘层 颗粒层 透明层 角质层 3 .4 .5
浅二度（ 水疱性）
表皮生发 层，真皮 乳头层
血浆渗出积于 表皮和真皮之 间
剧痛，感觉过敏，大小不 一的水疱，水疱剥脱可见 均匀发红、潮湿水肿明显
1—2周，不 留瘢痕，色 素沉着，多 数无瘢痕
深二度
真皮有附 件残留
局部组织坏死 ，皮下层渗出 明显
痛觉迟钝，可有或无水疱 ，基底红白相间
3—4周，瘢 痕愈合
烧伤的包扎与暴露
• 包扎疗法：即在清创后用中 • 暴露疗法：即在清创后置伤员于 药纱布或凡士林纱布覆盖创 消毒或清洁的床单纱布垫上，创 面，加盖多层消毒纱布与棉 面暴露在温暖而干燥的空气中 （室温250－300为宜）使创面烤 垫，以绷带加压包扎，全层 敷料应有3－5厘米厚 干，有利于防治感染。 • 包扎疗法用于四肢或躯干部 • 暴露疗法适用于头面部、会阴部 及肢体一侧烧伤，严重大面积烧 的烧伤、转运的伤员以及寒 伤，污染重的或已感染的烧伤创 冷季节无条件使用暴露疗法 面，炎夏季节尤为适用。 者 • 优点：减轻疼痛,防止加深、 • 暴露疗法的优点是创面干燥 不利于细菌生长，便于观察创面， 感染；压力减少渗出物，减 节省敷料。缺点是要求消毒隔离 轻水肿。 环境；寒冷季节需要保暖装备； • 缺点是炎热季节或地区，伤 不适于后送。 员不易耐受，消耗大量敷料
植皮（游离皮片移植1）
• 供皮区的选择：特重烧伤， 皮源极其有限，头皮是人体 极其可贵的皮库，可反复取 皮20余次，而不影响毛发生 长。
植皮(游离皮片移植2)
• 自体游离皮片的制作与移植： 大面积深度烧伤创面需尽早、 尽快清除坏死组织,及时用自 , 体皮、自体皮加异体皮覆盖， 切削痂后的新鲜创面或经清 创后的肉芽创面尽量不暴露 为好。