枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
枸橼酸纳抗凝处方
枸橼酸抗凝处方：
1、机型：适用于金宝、贝朗、百特、费森、旭化成等机型
2、滤器：均适用。
3、额外仪器：需要单独的枸橼酸输液泵，血气机测定床旁血气
4、枸橼酸浓度及流量：滤器前泵入，越靠近双腔置管动脉端越好；4%枸橼酸200-220ml/h
5、血流量：100-150ml/min
6、碳酸氢钠调整：根据置换量及枸橼酸输注量进行调整：例如置换量2000ml/h，枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠应开始35-40ml/h，根据血气进行调整，10ml
枸橼酸相当于7ml碳酸氢钠提供的碱基。
如置换量3000ml/h，枸橼酸200ml/h，碳酸氢钠开始80-90ml/h。
7、血气需检测滤器后游离钙（所有泵均不停），目标在0.25-0.5mmol/L，如超出范围，调整方式同无钙置换液的调整方式。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
枸橼酸抗凝注意事项
枸橼酸抗凝注意事项
枸橼酸是一种常用的抗凝剂，常用于血液凝固检测、药物研究和医学实验等领域。
由于其特殊的性质和使用方法，使用者应当注意以下事项：
首先，枸橼酸的储存条件十分重要。
枸橼酸应储存在阴凉、干燥且密封的环境中，远离阳光直射和高温。
同时，应将枸橼酸与其他化学物品隔离存放，避免产生化学反应。
其次，使用枸橼酸前请认真阅读说明书，并严格按照使用说明进行操作。
使用者应戴上防护手套和护目镜，以防止枸橼酸溅入眼睛或皮肤。
在使用过程中，应密封容器盖，以防止溶液挥发或受到外界污染。
第三，使用枸橼酸时应注意其浓度和使用量。
浓度过高或使用量过多可能导致凝血时间延长，影响实验结果。
所以在使用时要谨慎添加，并注意稀释比例。
若需调整浓度，应根据实验要求和相关指导标准进行合理的稀释。
第四，枸橼酸具有腐蚀性，避免与金属接触，以免产生有毒的气体或剧毒的化合物。
同时要避免将其与酸性物质混合，免得产生危险的化学反应。
最后，使用后的枸橼酸溶液需要进行适当的处理。
未使用过的溶液应进行密封保存，避免污染或损坏。
使用后的溶液应根据当地的废品处理法规进行处理。
切勿将废液倒入下水道或随意倾倒，以免对环境造成污染。
总之，枸橼酸作为一种常用的抗凝剂，在使用过程中需要谨慎操作，并注意其储存条件、使用方法和处理方式。
只有正确使用并妥善处理，才能确保实验结果的准确性，并保证人体的安全。
应重视枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
应重视枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（2023）在血液净化治疗过程中，血液在体外循环与透析器膜等接触，可活化血小板，激活中性粒细胞、补体等，释放大量组织因子，激活外源性和内源性凝血途径，通过凝血因子级联反应导致血路和（或）透析器发生凝血，减少用于弥散或对流的膜面积，降低溶质清除率，严重者导致治疗无法进行。
因此，安全有效的抗凝是顺利开展血液净化治疗的关键技术。
肝素类抗凝剂抗凝效果确切，价格低廉，是血液净化治疗的主要抗凝剂，不足之处在于其药代动力学复杂且不可预测、患者抗凝血酶水平低导致肝素耐药以及出血风险增加。
此外，肝素诱发的血小板减少症（HIT）是肝素/低分子肝素抗凝的又一并发症，发生率为0.1%~5.0%。
对于一般出血风险的血液透析患者，目前指南仍推荐肝素/低分子肝素作为首选抗凝方案；对于高出血风险以及既往明确或可能发生过HIT的血液透析患者，可考虑使用无抗凝或局部枸橼酸抗凝（RCA）。
一、RCA的作用机制枸橼酸钠相对分子质量为294.10，易溶于水，为弱酸强碱盐，对钙离子、镁离子等具有良好的络合能力。
钙离子是内源性和外源性凝血级联反应的必要元素，枸橼酸通过螯合离子钙抑制等离子体凝固级联反应来达到局部抗凝目的。
而枸橼酸钙复合物的相对分子质量约为300，20%~60%的枸橼酸钙络合物通过血液过滤器清除，故需输注含钙溶液或使用含钙透析液/置换液进行补充，保证患者血钙浓度正常。
实施RCA时，滤器前输入枸橼酸钠，可逆性螯合钙离子，降低血液钙浓度，阻止滤器血液凝固；滤器后泵入氯化钙、葡萄糖酸钙溶液或含钙透析液、置换液，防止低钙血症发生。
研究表明，1分子枸橼酸螯合1分子离子钙，枸橼酸血浓度为3~4 mmol/L时，离子钙浓度可降至0.25~0.35 mmol/L，在这种浓度下，等离子体凝固级联反应被抑制，可发挥充分抗凝效果，过滤器寿命也可明显延长。
值得注意的是，RCA时，将体内离子钙浓度的目标值设定为正常水平可能会明显增加患者的钙负荷。
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸抗凝原理枸橼酸是一种常见的有机酸，它在医学领域中被广泛应用于抗凝治疗。
枸橼酸抗凝的原理主要是通过抑制凝血酶的活性来达到延长凝血时间的效果。
凝血酶是血液凝固过程中的重要酶类之一，它能够催化纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而促进血液凝固。
而枸橼酸则能够与钙离子结合，从而阻止凝血酶的活性，使得凝血过程受到抑制，达到抗凝的效果。
枸橼酸抗凝的机制可以从分子水平和生理水平两个方面来解释。
在分子水平上，枸橼酸与钙离子结合形成稳定的络合物，这种络合物能够与凝血酶的活性部位结合，从而阻止凝血酶与纤维蛋白原的结合，抑制其活性，延长凝血时间。
而在生理水平上，枸橼酸通过口服或静脉注射等途径进入人体后，与血液中的钙离子结合，形成络合物，从而达到抗凝的效果。
枸橼酸抗凝的应用范围非常广泛，主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞症、心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗、急性冠状动脉综合征等疾病的治疗。
在临床上，枸橼酸抗凝剂主要有普通肝素、低分子肝素和枸橼酸钠等，它们通过不同的机制达到抗凝的效果，临床医生会根据患者的具体情况选择合适的药物进行治疗。
在使用枸橼酸抗凝剂时，需要注意一些副作用和禁忌症。
由于枸橼酸抗凝剂会影响血液的凝血功能，因此在使用过程中需要密切监测患者的凝血指标，避免出现出血等不良反应。
此外，枸橼酸抗凝剂在一些特定的情况下存在禁忌症，如严重的出血倾向、溶血性贫血、严重肝肾功能不全等情况下禁用。
总的来说，枸橼酸抗凝的原理是通过抑制凝血酶的活性来达到抗凝的效果，它在临床上有着广泛的应用，但在使用过程中需要注意副作用和禁忌症，以确保治疗的安全性和有效性。
通过深入了解枸橼酸抗凝的原理和应用，可以更好地指导临床实践，为患者的治疗提供更好的帮助。
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加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端 相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数
枸橼酸局部抗凝方案
血液保存液ACD-A 3% 或 113mmol/L枸橼酸
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR) 的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝图示
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症 的患者CRRT期间的抗凝，建议使 用普通肝素或低分子肝素
5.3.2.2 对于出血高危患者，建议 CRRT期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
流速设定中，不再有PBP的设定了
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 <0.20mmol/L 0.20~0.40mmol/L 0.41~0.50mmol/L >0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血 >1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L
我科配肝素泵40mg/20ml
常规2ml/h=4mg/h=500U/h
肝素常规用法
肝素抗凝的优缺点
优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： 全身抗凝，肝素进入人体代谢，出血发生率高 药代动力学多变 肝素诱导的血小板减少(HIT)
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
枸橼酸局部抗凝
应用于CRRT已经有20余年历史
枸橼酸钠可通过螯合钙(IV因子)来降低游离钙浓 度，达到抗凝作用
补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 适用于有出血风险或HIT患者 较好保证滤器和管路寿命
Mehta RL. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990
混合后血液中ACD-A的浓度约为： (0.12~0.15L)×(113mmol/L)/6L 2.26~2.82mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案
透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml) NS 5%GS 注射水 25%MgSO4 5%CaCl2 5%NaHCO3 3000 250 750 3.2 0 250
HIT--不容忽视的问题
肝素及低分子肝素均可诱发HIT，肝素发生率更高，32/1223，2.6%
Martel N, Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and lowmolecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood. 2005
枸橼酸局部抗凝方案—举例说明
CRRT血流速度为150ml/min
ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =180 ×6.1% =11ml/h
5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
HIT--不容忽视的问题
1.肝素治疗4-14d，或者24h内重新使用肝素 2.血小板绝对值下降(<150K/uL)，或者相对下降(30-50%) 3.伴或不伴血栓形成 4.血小板严重下降(<20K/uL)，会有相关DIC表现 5.实验室检查存在肝素PF4复合物抗原抗体
Lee GM. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am. 2013
糖钙/氯化钙
枸橼酸
优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用 缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度 2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度 3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加 误差的机会 比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机 器脱水应设定为300ml/h
无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)
共识认为可以成功实施无抗凝CRRT 在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT： 1. INR > 2-2.5
2. 3.
4. 5.
APTT > 60s 血小板缺乏，如血小板计数 < 60 x 103/mm3
高出血风险 正在使用活佛蛋白C治疗
枸橼酸局部抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
THANK YOU!!
CRRT的抗凝
滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成 的主要原因
Brophy PD. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant.2005
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙或 5%CaCI2及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静 脉端 10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A 泵速的4%)
枸橼酸局部抗凝方案
常规情况下选择前稀释 如果使用后稀释，采血点所测游离钙会被置换液稀释，计算需要多 少钙剂中和就不准确了。
肝素常规用法
用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注 入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为 5~15U/(kg· h)或500U/h 定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于正常 的1.5~2.0倍 肝素：1mg=125U
CRRT常用的抗凝技术
肝素
肝素是目前最常用的抗凝剂。 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、 IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起 到抗凝作用 有效的拮抗剂—鱼精蛋白
临床上使用APTT监测，保证滤器后 APTT为正常的1.5~2.0倍
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内） 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度 设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
枸橼酸局部抗凝的操作流程
CRRT机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙
成品枸橼酸的来源
Hemosol B0
Prismocitrate
Prism0cal
成品枸橼酸的来源
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋 3% 或 113mmol/L枸橼酸 成分 枸橼酸三钠 枸橼酸 葡萄糖 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) 22.0 8.0 24.5 mmol 75 38 120
0.90~1.00mmol/L < 0.90mmol/L
10%葡萄糖酸钙输 注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变
增加3.1ml/hr 增加6.1ml/hr
5%CaCI2输注速 度调整 降低4ml/hr 降低2ml/hr 维持不变
增加2ml/hr 增加4ml/hr
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5.3.2 对于没有出血高危或凝血 功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，我们有以下建议：