枸橼酸抗凝技术
枸橼酸抗凝技术
体外循环：用于血液净化、人工心肺机等医疗设备 抗凝作用：防止血液凝固保持血液流动顺畅 应用范围：血液透析、血液灌流、血液置换等 优点：安全性高副作用小易于过血液透析机将血液中的废物和毒素清除 枸橼酸抗凝技术：在血液透析过程中使用枸橼酸作为抗凝剂防止血液凝固
食品工业：用于食 品保鲜、防腐等
化工领域：用于化 学合成、催化剂等
环保领域：用于污 水处理、废气处理 等
汇报人：
操作简便：无需特殊培训易于掌握 安全性高：无毒副作用对医疗人员无伤害 防护措施：配备防护设备降低风险 操作规范：遵循操作规程确保安全
抗凝效果：能有效防止血液凝固提高医疗设备的安全性 稳定性：枸橼酸抗凝技术在医疗设备中具有较好的稳定性不易受环境因素影响 兼容性：与多种医疗设备兼容不会对设备性能产生负面影响 安全性：使用过程中不会对人体产生不良反应提高了医疗设备的安全性
作用机制：与凝血酶结合形成 稳定的复合物阻止凝血酶与纤 维蛋白原结合
应用：用于血液检测、血液制 品保存、器官移植等领域
优点：安全、高效、无毒副作 用
安全性高：枸橼酸抗凝技术不会引起血小板聚集降低血栓形成风险 稳定性好：枸橼酸抗凝技术在血液中稳定性好不易被降解 适用范围广：枸橼酸抗凝技术适用于各种血液成分包括全血、血浆、红细胞等 操作简便：枸橼酸抗凝技术操作简便无需特殊设备或试剂易于推广应用
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汇报人：
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原理：通过添加枸橼酸钠使血液中 的钙离子与枸橼酸钠结合形成可溶 性络合物从而阻止血液凝固。
应用：主要用于血液检测、输血、血 液制品保存等领域。
优点：安全、高效、无毒副作用。
注意事项：使用过程中需严格控制剂 量避免过量导致血液凝固。
枸橼酸钠抗凝技术
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择〔医嘱
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂〔200ml:8g/袋 10%葡萄糖酸钙〔Ca-GS或10%氯化钙〔CaCl2 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
u将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端 u 最接近患者处〔血泵前
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
u管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端〔动脉： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端〔静脉： --补钙输入端
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血 规格 200ml:8 g
有效期 24个月 批准文号 H20058912 批准文号 XX南格尔生物科技
浓度4%
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
❖ 一般不进行血气分析 ❖ 不增加输液通路 ❖ 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝适应症
❖ 适应症
❖
临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的
出血倾向,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和
国际标准化比值明显延长
❖ 禁忌症
❖ 1、严重肝功能障碍
❖ 2、低氧血症〔动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注 不足.
❖ 3、代谢性碱中毒、高钠血症
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
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枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
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枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
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Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
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“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸抗凝技术护理课件
02 枸橼酸抗凝技术护理操作 流程
操作前准 备
评估患者情况
了解患者的病情、凝血功 能、血管状态等，以便确 定是否适合进行枸橼酸抗 凝技术护理。
准备物品
准备所需的枸橼酸抗凝溶 液、注射器、输液管等物 品，确保操作过程中所需 的物品齐全。
患者沟通
向患者解释操作的目的、 过程和注意事项，消除患 者的紧张情绪，取得患者 的配合。
未来发展方向
智能化发展
利用信息技术和人工智能，实现 枸橼酸抗凝技术护理的智能化，
提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，提 供个性化的枸橼酸抗凝技术护理
方案，满足患者的特殊需求。
预防性护理
加强预防性护理措施，降低患者 发生枸橼酸抗凝技术相关并发症 的风险，提高患者的生活质量享
案例一：重症监护病房患者的枸橼酸抗凝护理
总结词
精准护理，预防并发症
详细描述
针对重症监护病房患者的枸橼酸抗凝护理，需要精准控制抗凝效果，以预防出血和血栓形成等并发症。通过密切 监测患者的凝血功能和病情变化，调整枸橼酸抗凝剂的使用剂量和频率，确保患者的安全和治疗效果。
新技术的应用
研发新的枸橼酸抗凝技术护理设备和技术，提高 护理效果和安全性。
优化操作流程
简化操作流程，降低操作难度，提高护理效率。
创新护理模式
探索新的护理模式，如家庭护理、远程护理等， 满足患者的不同需求。
提高护理质量与安全
完善护理规范
制定和完善枸橼酸抗凝技术护理的相关规范和标准，确保护理质 量和安全。
出血并发症的预防
严格控制枸橼酸输注速度和浓度，定 期监测凝血功能指标，密切观察患者 有无出血倾向。
出血并发症的处理
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
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注意事项
注意事项
注意事项
枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症
❖局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中 能有效抗凝，体外循环能长时间维持。适 用于所有能够耐受血液净化治疗的患者， 可广泛应用于具有高危出血风险的患者。
❖无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、 不可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用 枸橼酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离 子钙降低、血清总钙升高）
抗凝效果监测
抗凝效果监测
抗凝效果监测
体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
血清离子钙(iCa)
❖分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位 分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路 抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水 平。
对比研究
❖ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点 滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分 析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72 ，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑 将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa 既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 丝氨素酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子 从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致 使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前 ，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙 离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
常规情况下选择前稀释方式
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
置换液
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵
6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端
7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
监测指标
❖主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、 离子钙。
❖以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间） 值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉 端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调 整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调 整，使体内血清离子钙水平不低于 0.9mmol/L。
活化凝血时间(ACT)
钙
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三羧Te酸x循t 环
碳酸氢根
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
枸橼酸局部抗凝方案说明
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
枸橼酸抗凝技术
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
我科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前CRRT抗凝治疗方案
❖不断摸索、不断学习中前行 ❖普通肝素→无肝素→低分子肝素、普
通肝素
❖ 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血 功能的影响。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
谢谢
分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点 ：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体 内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管 路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静 脉全血2ml注入内径8mm，内装12mg硅藻土的 ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器 停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数 值即为ACT值。