重症患者的营养治疗

需要什么样的营养？（肠内）
建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的混合配方。我们建议 在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规 使用疾病特异的配方。 不建议内科ICU常规使用免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十 碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）。对于 创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配 方。 不推荐在ARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（如omega-3，琉 璃苣油）以及抗氧化制剂。
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什么是营养治疗？
临床营养治疗是提供能量，恢复“正氮平衡”的机构调 节。 临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能 支持的重要手段。 临床营养也是“药物”，发挥着“药理学营养”的重要 作用。 临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。
为什么要开展临床营养？
住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特 别是低蛋白性营养不良）增加住院病人死亡率，显著增加 平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持 治疗，则可显著地降低上述时间与费用。 医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发 生比率却未见下降。
而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外 的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始 特殊的营养治疗。 建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/空肠管，以营养 性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入 院24-48h后）尽快达到目标量。 建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内 营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没 有足够的证据用于做出推荐。
需要什么样的营养？（腹部创伤）
建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤 后24-48h）开始肠内营养。 建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加 15-30g蛋白/L。
能量需求参考其他ICU患者。
需要什么样的营养？（烧伤）
烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足 估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可 行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。
需要什么样的营养？（大手术后）
建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估（NRS-2002或 者NUTRIC评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋 白、前白蛋白以及转铁蛋白水平。 建议如果术后24h内可以耐受，则启动肠内营养。常规使用免疫 调节配方。 建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹 部外伤以及需要血管活性药物维持血流动力学稳定，使用肠内 营养。 建议对于接受上消化道重大手术，肠内营养不可行的患者，应 该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续7天以上）。术后不能 立即考虑启动肠外营养，而应该观察5-7天，除非患者为高营养 风险患者。 建议术后进食时，患者在可以耐受的情况下可进食固体食物， 同时第一次饮食不需要是清液。
需要什么样的营养？(呼吸衰竭）
建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水 化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。 建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内 营养配方。 建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
需要什么样的营养？（肾功能衰竭）
ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实 行标准肠内营养配方，蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体 重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严 重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。 推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋 白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为 避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。
建议肥胖危重症患者使用高蛋白低热卡营养，以保存无脂体 重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。
需要什么样的营养？（肥胖患者）
建议对于所有等级的肥胖患者，使用基于体重的计算公式， BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（实际体重），BMI>50的 患者22-25kcal/kg（理想体重）。建议蛋白质的摄入范围 是，BMI30-40的患者为2.0g/kg（理想体重），BMI>40的 患者2.5g/kg（理想体重）。 建议在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同 时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。 建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂 血症的进展，高碳酸血症，液体过负荷以及肝脏脂肪累积 的进展。 建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含 糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。也需要考 虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维 生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以及铜缺 乏的评估和处理。
建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠 内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了 一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链 氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。

需要什么样的营养？（急性胰腺炎） 建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，
什么时候开始营养支持？
对于低营养风险患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内 营养不可行，需要使用肠外营养。 对于高营养风险患者（如NRS-2002≥ 5或NUTRIC≥ 6，或 者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内 营养，建议尽早启动肠外营养。 无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10天后通 过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求， 则需要补充肠外营养。 在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对 患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
需要什么样的营养？（慢性疾病）
慢性危重症患者定义：机械通气时间>6天，持续性脏器功 能不全需要住进ICU>21天者 慢性危重症患者建议进行积极的高蛋白肠内营养治疗。
需要什么样的营养？（肥胖患者）
建议不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的2448h内开始肠内营养。 建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标 外，还需要关注反映代谢综合症的生物标志物，评估基础疾 病以及判断炎症水平。 建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相 关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代 谢综合症，骨骼肌减少症，BMI（体重指数：体重公斤数/身 高M2）>40，SIRS以及其他并存疾病。
重症患者的营养治疗 ----2016年新版指南阅读
郴州市第一人民医院 王盛标 2018.07.10
主要内容5W1H
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什么是营养治疗？WHAT？ 为什么要开展营养？WHY? 谁需要营养？WHO？ 什么时候开始营养？WHEN？ 需要什么样的营养？WHICH？ 怎么进行营养？HOW?
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需要什么样的营养？（创伤）
建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定 之后，尽早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食。 建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的 免疫调节配方。
需要什么样的营养？（创伤性颅脑损伤）
建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定 之后，尽早（24-48h）开始肠内喂养。 建议创伤性颅脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或 者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二 碳六烯酸。
需要什么样的营养？（急性胰腺炎）
推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内 营养。既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养。 建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要 采取措施提高耐受性。 建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠内营养可以考虑添 加益生菌。 建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺 炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。
什么时候开始营养支持？
重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法 保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直 到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过 程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 不同的疾病营养耐受情况不一致，营养支持的时机不同。
需要什么样的营养？（肝功能衰竭）
建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标 不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、 水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。建议肝功能衰竭的患 者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相 同的推荐意见。 建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠 内途径作为营养供应途径。
需要什么样的营养？（肠内）
建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用 于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在 腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。 建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍 的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。 建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对 纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
需要什么样的营养？（一般原则）
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋 白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可 达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳 剂应匀速缓慢输注。 肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相 当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的 补充量。
建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的 评估，而且每周重新评估。