重症患者的营养支持
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重症患者的营养支持
发挥肠内营养和肠外营养的优势，提高营养支持效果。
精准营养支持
利用先进的监测技术，实现精准的营养摄入和代谢监测。
未来研究方向
01
02
03
04
营养支持对危重症患者免疫功 能的影响。
新型营养制剂的研发与应用。
营养支持与危重症患者预后的 关系。
营养支持过程中的并发症预防 与处理。
THANKS
肠道功能受损
危重症患者肠道功能可 能受到损伤，导致营养
摄入不足。
营养需求增加
危重症患者处于高代谢 状态，营养需求增加，
但摄入量往往不足。
并发症风险
营养支持过程中可能出 现并发症，如感染、代
谢异常等。
营养支持的展望
个体化营养支持
根据患者的具体情况制定个体化的营养支持方案。
新型营养制剂的研究
研发更符合危重症患者需求的营养制剂。
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危重症患者的营养支持
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2024-01-11
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目 录
• 引言 • 危重症患者的营养评估 • 危重症患者的营养支持方式 • 危重症患者的营养支持效果 • 危重症患者营养支持的挑战与展望
01
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引言
危重症患者的营养需求
高能量需求
维生素和矿物质需求
危重症患者由于疾病和应激反应，常 常处于高代谢状态，需要更多的能量 来维持生命活动。
评估营养支持的效果。
03
随机对照实验法
随机将患者分为实验组和对照组，对实验组患者进行营养支持，对照组
不接受营养支持，比较两组患者在结局指标上的差异，以评估营养支持
的效果。
05
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战在重症监护病房（ICU）中，患者的病情往往危急且复杂，身体处于高度应激状态，营养支持成为了治疗过程中至关重要的一环。
随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，重症监护病房患者营养支持领域取得了显著的进展，但同时也面临着一系列的挑战。
一、最新进展1、营养评估的精细化过去，对重症患者的营养评估主要依赖于一些简单的指标，如体重、血清蛋白水平等。
如今，随着技术的进步，出现了更多精细化的评估方法。
例如，通过间接测热法可以准确测量患者的能量消耗，为制定个体化的能量供给方案提供依据。
此外，肌肉质量和功能的评估、细胞免疫功能检测等也逐渐被纳入营养评估体系，有助于更全面地了解患者的营养状况和代谢需求。
2、早期营养支持的重要性得到重视研究表明，在重症患者入住 ICU 后的 24 48 小时内启动营养支持，能够显著改善患者的预后。
早期营养支持可以减轻应激反应，维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。
因此，临床医生越来越倾向于在患者病情允许的情况下尽早开始营养支持治疗。
3、肠内营养的优化肠内营养是重症患者营养支持的首选方式。
近年来，在肠内营养的实施方面有了许多改进。
例如，采用幽门后喂养可以减少胃潴留和反流误吸的风险；选择合适的肠内营养制剂，根据患者的病情和胃肠道耐受情况调整配方，如高蛋白、富含免疫营养成分的制剂等。
同时，为了提高肠内营养的耐受性，采取了一些辅助措施，如缓慢递增喂养速度、使用促胃肠动力药物等。
4、免疫营养的应用免疫营养是指在营养制剂中添加一些具有免疫调节作用的营养素，如谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸等。
这些营养素可以调节炎症反应，增强免疫功能，有助于改善重症患者的预后。
目前，免疫营养在烧伤、严重创伤等患者中的应用已经取得了一定的成效，但对于其在其他重症患者中的疗效仍存在争议，需要进一步的研究来明确。
5、营养支持途径的创新除了传统的鼻胃管、鼻肠管喂养外，经皮内镜下胃造口术（PEG）和经皮内镜下空肠造口术（PEJ）等微创技术的应用越来越广泛，为长期需要营养支持的患者提供了更好的选择。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
神经外科重症患者营养支持
营养支持的注意 事项
营养评估
评估患者的营 养状况，包括 体重、身高、 BMI等指标
01
评估患者的代 谢状况，包括 血糖、血脂、 血压等指标
03
02
评估患者的饮 食摄入情况， 包括食物种类、 摄入量等
04
评估患者的疾病 状况，包括疾病 类型、严重程度、 治疗方案等
营养方案制定
评估患者营养状况：根据
患者的年龄、体重、身高、 01
疾病状况等因素进行评估
营养补充方式：选择合适
的营养补充方式，如口服、 03
管饲、静脉营养等
制定个性化营养方案：根
02 据患者的营养状况和需求，
制定个性化的营养方案
定期监测和调整：定期监
04 测患者的营养状况，并根
据需要调整营养方案
营养监测与调整
定期监测患者的体重、身高、血压、血糖等指 标，以评估营养状况
根据患者的病情和营养需求，调整营养方案， 包括食物种类、数量和营养素比例
密切关注患者的胃肠道功能，调整饮食以适应 患者的消化吸收能力
定期评估患者的营养状况，并根据需要调整 营养方案，以保持患者的营养平衡和健康
谢谢
降低感染、压疮等并发症风险
03
营养支持有助于维持肌肉质量，降低
肌肉萎缩、呼吸衰竭等并发症风险
04
营养支持有助于维持正常血糖水平，
降低糖尿病等并发症风险
营养支持的方法
肠内营养
1
肠内营养的优点：维持肠道功能， 减少感染风险，提高患者舒适度
2
肠内营养的途径：口服、鼻饲、 管饲
04 营养支持可以改善患者的精神 状态，提高生活质量。
改善预后
01
营养支持有 助于提高重 症患者的生 存率
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
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急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
Martindale RG, et al. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1-30. Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400.
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： • ICU患者极易发生氧化应激，原发疾病
Gallagher-Allred CR, et al. J Am Diet Assoc. 1996; 96(4): 361-366. Giner M, et al. Nutrition. 1996 Jan;12(1): 23-29.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
指南中关于营养不良影响预后的描述
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： 饥饿或喂养不足的ICU患者，会伴随发病率 和死亡率的增加（Grade C）
《中国危重病人营养支持指导意见 （2006）》指出： 营养不良的ICU患者，不仅增加了住院病 人的病死率，并且显著增加了平均住院时 间和医疗费用的支出。
重症患者的营养支持
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
> SIRS
CARS
损伤器官功能，引起多器官功能障碍
< SIRS
CARS
免疫功能全面抑制，感染发生率增加
SIRS
CARS
产生更强的损伤和更严重的免疫抑制
混合性拮抗反应综合征 （MARS）
Bone RC. Crit Care Med. 1996; 24(7): 1125-1128. Heyland DK, et al. JAMA. 1998; 280(23): 2013-2019.
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持 ICU患者的早期肠内营养
应激状态下的ICU患者易发生过度炎症反应
在感染、创伤、休克等应激情况下， TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子 大量释放，超出生理范围时引发全身炎性反应综合征（SIRS） 由于强烈的炎症刺激，机体会代偿性地释放出大量抗炎因子，如IL-4、IL-10 、IL-13、TGFβ等，会引发代偿性抗炎反应综合征（CARS）
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400. 中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志. 2006; 26(10):721-732.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良影响ICU患者预后
40%-55%的ICU患者会发生营养不良
该前瞻性研究，纳入129例ICU患者，分为营养良好组（n=74）和营养不良组（n=55）， 研究营养不良与患者预后的关系。研究显示：营养不良组并发症、住院率显著高于营养良 好组，且营养不良组会增加ICU停留时间和住院天数。
会加剧氧化应激和相关损伤 • ICU患者会出现氧化应激增加，而氧化
应激增加量与疾病严重程度成正比
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
1%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
炎症
生理范围
ICU易引发SIRS和CARS失衡，引起内环境失去稳定性，后果是炎症反应失 控，机体处于炎性紊乱状态，同时机体免疫功能受到抑制
Calder PC. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3): 264-277.
ICU患者过度炎症反应导致严重后果
Bone等提出“SIRS与CARS平衡失控理论”
过度炎症反应与患者多器官功能衰竭和死亡率正相关
Talmor M, et al. Archives of Surgery. 1999; 134(1): 81-87.
ASPEN和ESPEN指南有关氧化应激的说明
《ASPEN成人危重症患者营养支持治疗的 规定与评估指南》指出： ICU患者具有的风险包括： • 免疫功能受抑制 • 氧化应激增加等