重症患者的营养支持治疗
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危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
危重症患者的肠外营养（PN）支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
危重病人营养支持
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重患者营养支持的途径和时机
天津市南开医院重症医学科 金涛
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
危重患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡 和多种基本营养素 的补充
经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级 证据，CSCCM )
肠内营养的优越性：“四屏障学说 ”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 群 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的输入途径
PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提 供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
危重患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡 和多种基本营养素 的补充
经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级 证据，CSCCM )
肠内营养的优越性：“四屏障学说 ”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 群 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的输入途径
PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提 供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。
危重症患者的营养支持
·健康护理·57危重症患者的营养支持周“吃”在中国人的心中可算头等大事，ICU的医护人员也会经常面临家属的疑问，“医生，我们要送啥吃的来给病人呢？”“多输点营养液吧，输的营养比吃的效果好”。
这些问题就涉及了ICU的一个关键性治疗——营养支持，这在危重患者疾病治疗中具有不可替代的作用，通过科学有效的营养支持可改善患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。
现阶段随着医学研究的不断深入，对危重患者营养支持的方式日趋多样化，本文将介绍ICU危重患者的营养支持相关问题，希望可使广大群众对此有一定了解。
一、危重患者营养支持的目的和基本原则危重患者普遍存在系统代谢紊乱的问题，机体在营养状况下降的情况下极易产生营养不良，进而导致免疫力下降，加重代谢紊乱等一系列问题，对预后产生不良影响。
因此，对危重患者实施营养支持不仅可以提供细胞正常代谢所需的营养物质及能量，保证组织器官正常的结构及功能，同时能利用营养素的药理学作用纠正代谢紊乱，提高机体免疫力，预防各类并发症，继而对疾病的转归及病情进展产生积极影响。
因此，营养支持是危重症患者治疗的必要环节。
那么，营养支持量是不是就越多越好呢？正如本文开头很多家属提到的那个问题，“多输几瓶危重患者营养支持的主要途径包括肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），传统的营养支持以PN为主。
随着营养支持相关理论研究的逐步深入，经鼻胃管、经鼻肠导管、必要时经胃肠造口的EN成为主要营养支持途径，利用EN可显著降低各类并发症的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，改善预后效果。
临床研究表明，与PN 相比，EN在安全性、费用、营养支持效果等方面优势显著。
因此，只要患者胃肠道58消化吸收功能，就可考虑将肠内营养支持（EN）作为主要的营养支持方式。
但是当患者对EN存在相关禁忌证时，则需要以PN途径为主。
如患者存在肠道缺血、肠梗阻等症状时，采用EN会造成肠管的过度扩张，甚至引发肠穿孔及坏死等问题；如患者存在腹胀等问题，采用EN可导致腹压升高以及呼吸循环系统功能障碍，因此在选择营养支持途径时需要充分考虑患者的实际病情。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
.
34
肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
.
35
肠道外营养的优点
.
37
配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
.
38
输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
17
肠内营养（EN）的种类
危重病人的营养支持ppt课件
29
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
重症患者营养支持
现代临床营养支持 ：超越了以往提供能量，恢复 “正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功 能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用；
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
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一、当代营养支持的现状
（八）对肠道屏障功能的再认识
1、粘膜屏障
• 粘膜细胞体 • 粘膜细胞间紧密连接部 • 粘膜细胞间淋巴细胞
2、免疫屏障
• 肠腔内分泌免疫球蛋白A • 肠粘膜层 • 粘膜下层淋巴细胞 • 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 • 肝脾 • 肠系统含有全身60%的淋巴细胞
一、当代营养支持的现状
——循证医学的经典定义
个体化的需要性
疾病不同 体质不同 病程不同 器官功能不同 代谢期不同 目的性不同 输注的途径不同
怎样做到个体化？
认真分析患者的情况 监测各项器官功能 监测各项代谢指标、免疫功能 以指南、共识为依据制定方案 熟悉各种制剂的成分进行调配 每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动 态观察效果
不当（如延迟、过多）的营养支持将导致 累积能量负平衡的加重，从而影响患者的 预后。
重症患者的代谢紊乱——十分复杂 分解代谢>合成代谢 能量消耗↑ 蛋白质分解↑合成↓——低白蛋白血症 胰岛素抵抗——血糖↑ ↑ 糖耐量↓血胰岛素↑但
产生抵抗
氧耗增加——酸血症（乳酸血症） 易伴有感染使代谢紊乱更为复杂
严重创伤后将产生“致命三联” （lethal triad） 酸血症
低温 凝血障碍 （恶性循环 vicious cycle）
在严重创伤患者，延缓营养支持致能量不 足与蛋白质低下的程度加重，将增加后期 并发症的发生率（感染、多器官功能障碍 综合征）的发生率，直接影响患者的预后
（Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546522）
高分解 营养底物 细胞 ATP 细胞
代谢 不足 代谢
凋亡
内分泌 紊乱
灌注 不足
氧供
MODS
神经 因子
细胞 因子
炎症 介质
营养支持是重症患者治疗中不可缺 少的部分
临床营养支持的目的
二、重症患者的营养支持
危重患者的终结决定于生理功能的极限
严重创伤患者的结局取决于其本身生理功 能的极限 而非组织器官损伤的外科性修复
代谢是机体的基本生理功能之一 营养素是机体代谢功能的基本物质
能量是细胞、组织、器官、生理机能运动 的能源
蛋白质与生命的所有形式 有关集体的每一 个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地 被消耗与更新
一、当代营养支持的现状
营养支持途径“金标准”的改变
20世纪70年代 “当患者需要营养支持时首选静脉 营养” 20世纪80年代 “当患者需要营养支持时首选周围 静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用它” 当前 “全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”
营养支持治疗的个体化原则
营养治疗的普通原则（指南共识）与具体 患者的特殊性有机的结合 循证医学的一项基本原则 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的 研究依据，结合医生个人专业技能和临床 经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三 者完美地结合，制定出患者最优的治疗措 施。
重症患者的营养支持
一、当代营养支持的现状 二、重症患者的营养支持
一、当代营养支持的现状
（一）营养支持途径
肠外营养 肠内营养 肠内+肠外营养
一、当代营养支持的现状
（二）营养支持途径“金标准”的改变
20世纪70年代-“当患者需要营养支持时首选静脉 营养” 20世纪80年代-“当患者需要营养支持时首选周围 静脉营养” 20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它” 当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”
生命是蛋白质的形式
——Engels
住院病人营养不良发生率
40-50%的住院病人存在营养不良
老年病人
50%
呼吸道疾病
45%
炎性肠病
50%
恶性肿瘤
85%
危重病人
40-100%
临床营养支持的必要性
营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象， 并成为一独立因素影响重症患者的预后；
及时、合理的营养支持有助于降低重症患 者营养不良的发生及改善预后；
一、当代营养支持的现状
（十一）肠粘膜屏障功能的保护
肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促 进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分 泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此， 为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠 外营养。
一、当代营养支持的现状
（十二）肠内营养的优点
有利于改善门静脉系统循环 有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的分泌 有利于维护肠道屏障功能 有利于肠襻组织的康复 有利于蛋白质合成 有利于改善肠胆功能 有利于免疫功能的调控 有利于减少细菌易位
一、当代营养支持的现状
（五）肠外营养不足之处
与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓……19781400 5.5% ，脓毒症2%-12%） 代谢并发症（淤胆、高糖、高氮……） 达不到HYERALIMENTATION 营养不够全面 旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能 配制操作较繁
一、当代营养支持的现状
（六）20世纪80年代末对肠功能一再认 识
3、生物屏障
• 胃液、胃酸 • 胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌 • 胃肠运动
一、当代营养支持的现状
（九）危重患者肠粘膜屏障障碍
肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细胞易位
淋巴、门静脉系统 SIRS,SEPSIS MODS
一、当代营养支持的现状
（十）应激后肠是一中心器官，胃肠道是 MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是 危重患者治疗措施之一，防治肠细菌易位 所致的继发性感染、MODS
一、当代营养支持的现状
（三）营养支持的目的
1990年以前 营养 维持氮平衡
1990年以后 保护细胞、组织、器官
支持 保存瘦肉体 的功能，促进患者的康复
一、当代营养支持的现状
（四）20世纪80年代发展了周围静脉营 养的制剂与技术
5%复方氨基酸制剂 20%-30%脂肪乳剂 周围静脉输液留置针 PICC置管技术 提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持
20世界80年代末
消化吸收营养
+屏障功能
分泌某些激素
+免疫器官
一、当代营养支持的现状
（七）肠内营养发展的基础
1965s 航天员应用 太空膳食（space diet） 1970s 临床应用 要素膳食（elemental diet） 化学确定膳食（chemically defined diet） 配方膳食（formulated diet） 1980s 肠功能的再认识 1990s 肠内营养进入发展期