腹膜透析

腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入腹膜透析液，膜一侧为毛细血管，另一侧为透析液，借助血管内血浆与透析液中溶质的浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和渗透超滤的原理，清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时由透析液补充必需的物质。

通过不断更换透析液，达到净化血液的目的，故也属于血液净化方法之一。

临床上主要用于急、慢性肾功能衰竭及中毒患者的治疗。

【腹膜透析的优点】1．操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。

病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。

且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。

2．无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。

3．保护残余肾功能有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。

而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。

4．对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。

【腹膜透析的方法】目前所采用的腹膜透析的方法包括：①持续不卧床腹膜透析(continuous arabulatory peritoneal dialysis，CAPD)。

②间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)。

③持续循环腹膜透析(continuous eycloassisted peritoneal dialysis，CCPD)。

④夜间间歇性腹膜透析(noeturnal intermittent perito-neal dialysis，NIPD)。

⑤潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)。

其中IPD、CCPD、NIPD及TPD由自动循环式透析机操作时，又统称为自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)。

(一)持续不卧床腹膜透析1．含义CAPD系指每日交换透析液3～5次，每次交换的透析液为2L。

透析液的排出和新透析液的滴入均是依靠重力作用完成的。

由于腹腔内始终保留着腹膜透析液，且进行CAPD的患者每天只在更换透析液的短暂时间内活动受限，其他时间内病人不需要卧床而可从事日常活动，故称为持续不卧床的腹膜透析。

2．CAPD常规方案(1)白天交换3次，分别于早、中、晚餐时实施，透析液中葡萄糖的浓度为1．5％。

晚上临睡前(10：00pm～ll：00pm)交换含2．5％葡萄糖透析液1次，每周透析7天，168小时。

(2)部分病人加肝素500U／L。

(3)不含钾，无需加其他药物。

3．透析液交换过程以双联系统为例(1)将新鲜的袋透析液准备好(擦净透析袋，加温，加入必要的药物)。

(2)连接管与新鲜透析袋连接。

(3)把折叠的空袋打开，置于消毒盆内(盆放地板上)，排空管道内空气，夹闭双管道。

(4)拧开连接管开关，打开与空袋相连的夹子，通过虹吸作用引流。

(5)腹膜透析液引流完后，将管道夹住。

(6)打开与新鲜透析液袋的夹子，最初15～30ml新鲜透析液即流入排液袋而不是腹腔内，将新鲜腹透液灌入腹腔后，关闭连接管开关，去除透析袋，碘伏帽封管。

操作中必须严格无菌消毒。

优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可做持久性的肾替代治疗。

(二)间歇性腹膜透析1．含义标准IPD方式是指患者卧床休息，每次向腹腔内灌入腹透液1000～2000ml，停留约30～45分钟，通常每周施行40小时，即每天10小时，每周4天。

每一透析周期(入液期、停留弥散期和引流期)约需1小时，一般透析间歇期腹腔内不保留透析液。

2．IPD常规方案(1)插入腹腔透析管后立即透析。

(2)手术插透析管后开始7～12天进行IPD，有利于病人植管处伤口的愈合。

(3)每次以500～1000ml的透析液进行交换。

(4)留置30～60分钟后，将透析液尽可能地引流出来。

(5)经上述治疗后，可渐转入标准的CAPD治疗。

有关实验检查与监测见CAPD部分。

优点：设备简单、手工操作、清除水分及小分子物质佳，可卧床透析。

缺点：清除中分子毒物有限。

用途：ARF，CAPD起始两周内，有急性水钠潴留。

(三)自动腹膜透析APD是一广义概念，泛指利用腹膜透析机进行腹透液交换的腹膜透析形式，包括CCPD、IPD、NIPD、TPD。

其主要形式是CCPD。

自动腹膜透析机类型很多，需参照机器的操作说明进行。

一般包括以下两个过程，即晚上患者休息前，准备腹膜透析机，并连接患者腹透管与腹透机的透析管路，开始透析，第2天早上结束后关闭机器，患者与机器脱离。

1．CCPD是使用透析机帮助注入和排出腹透液的平衡式腹膜透析形式，是自动腹膜透析的主要形式。

其方法是患者在夜间入睡前将腹膜透析管与腹膜透析机相连，行3～4次交换，每次交换量为2～3L。

每次保留2．5～3小时，清晨离机时，再以2L透析液交换1次，保留约14～16小时。

CCPD常规方案(1)晚间开始透析时，将患者腹膜透析管与透析机相连，引流腹腔内保留的透析液，入透析袋。

(2)夜间使用的透析液葡萄糖含量为1．5％，晨间离机时交换的透析液葡萄糖含量为2．5％。

(3)其夜间透析周期为3～3．5小时(透析液流人10分钟，引流出的时间为20分钟，腹腔内保留约2．5～3小时)，晨间注入2L透析液后即可卸管，经消毒后盖上透析管帽。

CCPD治疗与CAPD相似，仅是白天与晚上相颠倒，CCPD有下列优点：①患者白天可以参加工作。

②有腹膜透析机帮助，不影响晚间休息。

③腹膜炎发生率低于CAPD。

④有人经观察表明其透析时间分配较合理，对BUN及Scr等小分子溶质的清除均较理想。

2．NIPD与IPD相似，只是为夜间进行。

(1)优点：机器操作，白天工作，每晚8～10次透析，效果与CAPD近似。

(2)用途：腹膜溶质高转运者，腹腔淋巴回流过多而不适用CAPD者，腹部疝及腹透液渗漏者。

3．TPD在透析开始时向腹腔内灌入一定容量的透析液后，每个透析周期中只引流出一半液体，再灌入同样量的新透析液替换，透析结束后将所有腹透液尽量引流出来。

白天透析，夜间空腹。

(1)优点：保持透析液的渗透压，增加超滤，效果优于IPD和NIPD。

(2)缺点：用液多。

(3)用途：高转运型失超滤。

【透析中有关化验检查】(一)测定的项目1．血常规、血钠、钾、氯、钙、无机磷、AST、ALT、碱性磷酸酶、葡萄糖，应每月复查1次。

2．血中乙型及丙型肝炎相应的标志物检查，每3～6个月复查1次。

3．心电图，6～12个月复查1次。

4．X线检查拍胸片，对颅骨、锁骨、手诸骨进行拍片，6～12个月复查1次，应注意肾性骨病。

5．测定总的溶质清除率(腹膜透析的剂量+残余肾功能)，在开始透析的最初6个月至少测定两次，最好3次。

6个月以后如果未改变处方，可每4个月测定1次。

CAPD每周透析剂量：总Kt／Vurea>2．0，高转运和高平均转运患者总Ccr至少达60L／(w?1．73m2)，低转运及低平均转运的患者的总Ccr至少达50L ／(w?1．73m2)。

NIPD每周透析剂量：总Kt／Vurea至少达2．2，总Ccr至少达66L／(w?1．73 m2)。

CCPD每周透析剂量：总Kt／Vurea至少达2．1，总Ccr至少达63L／(w?1．73 m2)。

6．用蛋白氮呈现率(PNA)和主观综合性营养评估法(SGA)评价成人腹膜透析患者的营养状况。

在透析6个月后，每4个月进行1次，与测定Kt／Vurea和Ccr同时进行。

(二)测定方法1．标本收集 24小时腹膜透析患者尿液与透析引流液，收集患者早晨腹腔内已存留8小时的透析引流液，同时测量患者的身高、体重，抽空腹血2ml，查尿素和肌酐，将24小时尿液与透析引流液放在不同的容器内混合均匀，各留取10ml标本，记录尿液和引流液的总量，测定尿液和引流液尿素与肌酐的浓度，标本收集后立即送检，如不能及时送检可放入4℃冰箱内保存 (不超过72小时)。

2．尿素Kt／V的计算方法先计算出每周残余肾尿素清除率和每周透析液尿素清除率，两者之和为总尿素K(尿液和腹透引流液中尿素的清除率) t (每周透析天数)／V(尿素容量分布)。

残余肾尿素清除率(ml／min)=尿量(ml／24h)×24小时尿尿素(mmol／L)1440min/d×血尿素（mmol/L）每周残余肾尿素清除指数Kt／V=残余肾尿素清除率（ml/min）×1440min×7天1000ml/L×患者体（㎏）×0.6男或0.5（女）每周腹透尿素清除指数Kt／V=24小时D/P尿素×透出液量（L/d）×7天患者体重㎏×0.6（L/㎏）男或0.5（L/㎏）女注：D=透析液尿素(mmol／L)，P=血浆尿素(mmo1／L)。

每周总尿素清除指数Kt／V=每周腹透尿素清除坦数恐／V+每周残余肾尿素清除指数Kt／V3．肌酐清除率(Ccr)的计算方法先计算出每周残余肾Ccr和每周透析液Ccr，两者之和为每周总Ccr(L／w)。

残余肾肌酐清除率(ml／min)=24小时尿量(ml/d)×尿肌酐（mmol/L)1440min／d×血肌酐(mmol／L)由于肾小管可以分泌肌酐导致假阳性结果，上述结果应做校正。

校正残余肾肌酐清除率(ml／min)=残余肾肌酐清除率（ml/min）+残余肾尿素清除（ml/min）2每周残余肾肌酐清除率(L／w)=校正后残余Ccr(ml/min)×1440min/d×7d/w1000ml／L每周腹透肌酐清除率(L／w)=24小时DIP肌酐×24小时透析出液量(L／d)×7d／w注：D为透析液肌酐：(mmol／L)；P为血浆肌酐(mmol／L)。

每周总Ccr (L／w)一残余肾Ccr (L／w)+透析液Ccr(L／w)与标准体表面积进行校正= 总Ccr×173(m2)患者体表面积(m2) 患者体表面积可以通过查表或公式求得：体表面积(m2)=[身高(cm)×体重(kg)÷3600]—2【不同腹膜透析方式的效果比较】在临床上，不同透析方法的比较见表86-1。

【腹膜透析的并发症】(一)膜透析性腹膜炎腹膜炎是PD技术临床应用以来最常见的并发症，也是暂时终止PD和退出PD的主要原因。

1．发病机制1)经导管感染：因透析管：连接管一Tenckhoff管拆接时无菌操作不严，使细菌沿导管腔进入腹腔或污染的透析液误输入。