控烟监督员和巡查员值班表
控烟监督员、巡查员工作记录表
北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：?????年????月???日?监督员：????????门街道社区卫生服务中心控烟监门街道社区卫生服务门街道社区卫生服务北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟楼层：??第???????楼层巡查日期：???年???月???日??巡查员：???????????????1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是??2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是??2、否??如是，有????????人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？?1、是??2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是?2、否3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？1、是?2、否?3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是??2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是?2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是??否如有，请填写该场处名称??????????8．科室范围内是否有明显禁烟标志？?1、是??2、否9101112131415。
控烟监督员 巡查员工作记录表
控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。
控烟监督员巡查员工作记录表
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟无烟具烟醒目是否无人员劝阻指是否及时进行科室蒂缺失导楼层巡查医护办公室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是2. 否无无否护士工作站 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否全科门诊 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否发热门诊 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否放射科 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否候诊区 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否综合病房 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否1. 有2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否1. 有2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查B 超室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否心电图室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否化验室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否综合病房 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否医师值班室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指是否及时进行科室失导楼层巡查健康教育室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否药房 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否收费处 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否保安室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查预防接种门诊 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否儿保室 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否计划生育服务站 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否妇保室 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否库房备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查手术室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否仓库 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否网络机房 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查405 公共卫生 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否办公室无无否档案资料 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否综合办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否接待办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否405 公共卫生 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否办公室无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查卫生计生室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否统计办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否财会室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否综合会议室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1 、是 2 、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？如是，有人吸烟1 、是2 、否2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1 3．是否看到有来访者在科室吸烟？、是1 、是2 、否2 、否3 、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1 、是5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？2 、否1、是 2 、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？ 1. 是 2. 否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？ 1 、是 2 、否8．科室范围内是否摆放烟具？ 1 、是 2 、否9．科室范围内是否闻到烟味？ 1 、是 2 、否10．科室负责人是否有人吸烟？ 1 、是 2 、否11．科室负责人是否有人戒烟？ 1 、是 2 、否12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1 、是 2 、否如有，是否有记录？ 1 、是 2 、否13．如有其他情况：。
控烟监督员
单位：树皮中学监督日期：2014年3月20日监督员：马炳江1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年5月25日监督员：马炳江1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年4月16日监督员：岳绍正1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年5月12日监督员：岳绍正1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年3月25日监督员：龚继昌1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年6月22日监督员：龚继昌1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年7月2日监督员：常自刚1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：单位：树皮中学监督日期：2014年9月15日监督员：常自刚1．学校（处室）负责人在办公室吸烟？否2．学校（处室）成员中有人在办公室吸烟？否3、是否看到有人劝阻吸烟？是4．有来访者在学校（处室）吸烟？无来访者5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？无来访者吸烟6、学校教职工中有人敬烟？否7．学校教职工中有人接受别人的敬烟？否8．是否看到学校（处室）成员在校园内的其他公共场所吸烟？无如有，请填写该场处名称：无9．校园范围内有明显禁烟标志？是看到烟头？无11．各办公室内摆放烟具？否闻到烟味？否13．学校（处室）人员是否有人吸烟？否14．学校（处室）负责人有人戒烟？否其他成员有人戒烟？否16．组织教职工学习控烟知识？是如有，是否有记录？是监督员签字：。
控烟监督员 巡查员工作记录表
控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。
控烟监督员巡查员工作记录表
项目
科室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
办公室
医务科
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
控烟监督员巡查员工作记录表
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日?新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日?控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：??第楼层巡查日期：年月日??巡查员：??????? ???????1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是?? 2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是?? 2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？? 1、是?? 2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是? 2、否 3、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是?? 2、否5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是? 2、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是?? 2.否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？? 1、是?? 2、否8．科室范围内是否摆放烟具？? 1、是?? 2、否9．科室范围内是否闻到烟味？? 1、是?? 2、否10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是?? 2、否11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是?? 2、否12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是?? 2、否如有，是否有记录？ 1、是?? 2、否13．如有其他情况：。
控烟监督员巡查员工作记录表精编WORD版
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项目
科室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训
马鞍山十七冶医院控烟检查工作记录表
监督日期：年月日 监督员：
项 目
科 室
科室内外
无人员吸烟
科室内外
无烟具烟蒂
禁烟标识
醒目无缺失
对吸烟人员有无劝阻指导
有无控烟健康教育知识培训