医疗保险索赔申请单(样本)
个人医保赔偿申请书范文
您好！我是贵单位的一名参保人员，姓名：[您的姓名]，身份证号：[您的身份证号码]。
因近期身体不适，前往[就诊医院名称]进行治疗，现将相关情况及医保赔偿申请如下：一、病情简介我于[就诊日期]因[疾病名称]入住[就诊医院名称]，经过医生诊断，病情如下：1. 主要症状：[具体症状描述，如发热、咳嗽、头痛等]。
2. 诊断结果：[疾病名称]。
3. 治疗方案：[具体治疗方案，如药物治疗、手术治疗等]。
二、治疗费用及报销情况1. 总治疗费用：[实际支付的总费用，包括医疗费、药品费、检查费等]元。
2. 已报销费用：[已通过医疗保险报销的费用]元。
3. 未报销费用：[未报销的费用]元。
根据《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保险条例》等相关规定，我申请将以下费用纳入医保报销范围：1. 医疗费用：[具体医疗费用项目及金额]元。
2. 药品费用：[具体药品费用项目及金额]元。
3. 检查费用：[具体检查费用项目及金额]元。
三、申请理由1. 我已按照规定缴纳医疗保险费，具备医保报销资格。
2. 治疗过程中，我严格按照医生建议进行治疗，无违规行为。
3. 疾病治疗期间，我积极配合医院工作，确保治疗过程顺利进行。
四、附件材料1. 医保卡复印件。
2. 住院病历复印件。
3. 诊断证明书复印件。
4. 治疗费用清单复印件。
5. 医疗保险报销单据复印件。
综上所述，我特此申请将上述未报销费用纳入医保报销范围。
请贵单位予以审批，并尽快办理报销手续。
如有需要，我将积极配合提供相关证明材料。
感谢贵单位对我的关心与支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]申请日期：[填写申请日期]。
医疗保险理赔申请书
医疗保险理赔申请书尊敬的保险公司领导：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的被保险人。
此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请，希望贵公司能够在审核我的申请后，给予相应的理赔支持。
一、保险信息我于_____年_____月_____日在贵公司购买了_____医疗保险，保险单号为_____，保险期限为_____至_____。
二、理赔事由在_____年_____月_____日，我因身体不适前往_____医院进行检查和治疗。
经过一系列的诊断，我被确诊患有_____疾病（详细说明疾病名称和诊断情况）。
确诊后，我按照医生的建议立即开始了住院治疗。
住院期间，我接受了_____（详细说明治疗方式，如手术、药物治疗、物理治疗等），并在医院度过了_____天（具体天数）。
三、治疗费用在本次治疗过程中，我产生了一系列的医疗费用，包括但不限于以下项目：1、住院费：共计_____元。
2、治疗费：如手术费_____元、护理费_____元、床位费_____元等，总计_____元。
3、药品费：使用了_____（列举主要药品名称和费用）等药品，费用共计_____元。
4、检查费：包括_____（列举各项检查项目和费用）等，总计_____元。
以上各项费用合计_____元。
四、相关证明材料为了支持我的理赔申请，我已经准备并附上了以下相关证明材料：1、医院出具的诊断证明，明确了我的疾病诊断和治疗方案。
2、住院病历，详细记录了我住院期间的病情变化和治疗过程。
3、医疗费用清单和发票，用以证明我所产生的医疗费用的真实性和准确性。
4、我的身份证复印件和保险合同复印件。
五、申请理由我购买贵公司的医疗保险，就是为了在面临疾病风险时能够得到经济上的保障和支持。
此次疾病的发生给我的生活和经济带来了较大的压力，而贵公司的保险条款中明确涵盖了我所患疾病的治疗费用。
我一直按时缴纳保险费用，严格遵守保险合同的各项规定。
在此，我诚恳地希望贵公司能够按照保险合同的约定，对我的医疗费用进行理赔。
医疗保险理赔申请书范本
医疗保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：我是您公司的保险持有人，我在此向贵公司提交一份医疗保险理赔申请书。
根据我所购买的医疗保险合同，我希望能够获得相应的保险赔付。
一、被保险人信息被保险人姓名：（请填写被保险人的姓名）被保险人证件类型：（请填写被保险人的证件类型，如身份证、护照等）被保险人证件号码：（请填写被保险人的证件号码）被保险人联系电话：（请填写被保险人的联系电话）二、医疗事件信息医疗事件发生时间：（请填写医疗事件发生的具体时间）医疗事件发生地点：（请填写医疗事件发生的具体地点）医疗事件经过描述：（请详细描述医疗事件的经过，包括病因、诊断结果等）三、医疗费用信息医疗费用总额：（请填写医疗费用的总额）自费金额：（请填写自费部分的金额）医保报销金额：（请填写医保报销部分的金额）其他保险报销金额：（请填写其他保险报销部分的金额）理赔申请金额：（请填写本次理赔申请的金额）四、理赔申请材料清单1. 医疗费用发票原件及复印件；2. 医院出具的病历、诊断证明、医生处方等相关医疗文件的原件及复印件；3. 被保险人身份证明文件的原件及复印件；4. 其他相关证明文件的原件及复印件。
五、申请人签名申请人签名：（请申请人在此处签名）日期：（请填写申请日期）六、附言在此，我郑重声明所提供的信息和材料真实有效，并承诺如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
以上是我对医疗保险理赔申请的详细说明，请贵公司尽快处理我的申请。
如有需要，我愿意提供进一步的证明材料和配合调查。
谢谢贵公司的关注与支持！此致敬礼（申请人签名）。
医疗险索赔申请书模板
医疗险索赔申请书模板《医疗险索赔申请书》尊敬的保险公司：您好！我是贵公司保险客户，身份证号为：[填写身份证号]，我在此就我的医疗险索赔事宜向您提出申请。
一、保险事故发生经过[填写事故发生日期]，我因[填写疾病名称或意外事故原因]需要就医治疗，具体诊断结果为：[填写诊断结果]。
在治疗过程中，我严格按照医生的建议进行了治疗，共计花费医疗费用：[填写总费用]。
二、保险条款依据根据我所购买的医疗险合同条款，本次疾病治疗费用符合保险赔付范围。
具体条款如下：1. 合同号为：[填写合同号]的医疗险合同中规定，保险公司应对被保险人因疾病导致的医疗费用承担赔付责任。
2. 合同中约定的保障范围包括：[填写保障范围]，本次治疗费用符合保障范围。
三、索赔材料提交为确保贵公司对本次保险事故进行核实，我特此提交以下材料：1. 身份证复印件：[填写身份证复印件]2. 医疗保险合同复印件：[填写合同复印件]3. 医疗机构出具的诊断证明：[填写诊断证明]4. 医疗费用收据及清单：[填写医疗费用收据及清单]5. 其他相关证明材料：[填写其他相关证明材料]四、索赔金额根据医疗机构出具的收费清单，我本次治疗费用共计：[填写总费用]。
请贵公司按照保险合同约定，向我支付相应赔款。
五、联系方式为确保贵公司能够顺利与我联系，请确认以下联系方式无误：联系电话：[填写联系电话]电子邮箱：[填写电子邮箱]通讯地址：[填写通讯地址]特此申请，望贵公司尽快审核并办理赔付事宜。
如有疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：[填写申请人姓名]申请日期：[填写申请日期]。
2024年医疗保险索赔书信模板
2024年医疗保险索赔书信模板尊敬的保险公司：
我是您的保险客户，我特此向您提出索赔申请。
现将相关事项详细说明如下：
一、被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
保单号码：
联系地址：
联系电话：
二、事故信息：
1. 事故发生日期和时间：
2. 事故地点：
3. 事故经过及原因：
三、受伤/生病情况：
1. 诊断结果：
2. 需要治疗的具体项目：
3. 预计治疗费用：
4. 医院/诊所名称：
5. 就诊医生姓名：
6. 就诊日期：
7. 医疗记录或诊断报告附件：
四、相关费用明细：
请详细列明与事故相关的费用，并提供与费用相关的发票或收据的副本，以便进行核对。
五、索赔要求：
1. 我希望保险公司能够承担所有与医疗治疗有关的费用，并提供合理的赔偿。
2. 我请求保险公司在收到索赔申请后的合理时间内，尽快核实并办理相关赔付手续。
备注：
请您核实以上情况，并在收到此信后尽快与我联系，以便进行后续的索赔处理。
在此期间，如果有任何需要额外的信息或文件，请随时告知我。
感谢您对我在此次医疗事故中的关注与支持。
我相信您会给予我的索赔申请公正而迅速的处理。
祝好！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。
医疗理赔申请书例子模板
医疗理赔申请书模板如下：尊敬的保险公司：您好！我是XXX（申请人姓名），性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。
在此，我向您提交一份医疗理赔申请书，希望您能尽快办理。
一、事故经过1. 事故日期：XXXX年XX月XX日2. 事故地点：XXXX（具体地点）3. 事故原因：XXXX（具体原因，如疾病、意外等）4. 事故经过：XXXX（详细描述事故发生的过程）二、受伤情况1. 受伤人员：XXX（受伤者姓名）2. 受伤部位：XXX（具体受伤部位）3. 伤害程度：XXX（具体伤害程度，如轻微、严重等）4. 治疗情况：XXX（受伤者接受的治疗方式，如手术、住院等）三、医疗费用1. 医疗费用总额：XXX（医疗费用总金额）2. 已支付金额：XXX（已自行支付的医疗费用金额）3. 需报销金额：XXX（希望保险公司报销的医疗费用金额）四、保险合同信息1. 保险单号：XXX2. 保险期限：XXX3. 保险类型：XXX4. 受益人：XXX（如有指定受益人，请提供相关信息）五、申请理赔理由根据保险合同的约定，本次事故属于保险责任范围。
在此，我向您提交医疗理赔申请，希望您能依据保险合同的约定，尽快办理理赔手续，为我支付医疗费用。
六、申请材料1. 身份证复印件：XXX2. 保险单复印件：XXX3. 医疗费用发票：XXX4. 医院出具的诊断证明：XXX5. 事故证明：XXX（如有）6. 其他相关材料：XXX敬请保险公司尽快审核并办理理赔手续，我将积极配合您的调查，提供所需材料。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份医疗理赔申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。
希望对您有所帮助！。
太平洋医疗保险理赔申请单
太平洋医疗保险理赔申请单尊敬的太平洋保险公司：您好！我是_____（姓名），身份证号为_____。
在此，我郑重地向贵公司提交这份医疗保险理赔申请，希望能够得到贵公司的支持和帮助。
一、保险信息我所购买的太平洋医疗保险合同号为_____，生效日期为_____，保险期限为_____。
二、出险情况在_____（具体日期），我因_____（详细说明病因或意外情况）感到身体不适，前往_____（医院名称）进行诊治。
经过一系列的检查和诊断，最终被确诊为_____（具体疾病名称）。
三、治疗经过自确诊以来，我在_____（医院名称）接受了_____（详细治疗方案，如手术、药物治疗、住院天数等）的治疗。
整个治疗过程中，我严格遵循医生的建议和治疗方案，积极配合治疗。
在住院期间，我的病房号为_____，主治医生为_____（医生姓名）。
四、医疗费用此次治疗共产生了以下费用：1、住院费用：＿____元，包括床位费、护理费、检查费、治疗费等。
2、手术费用：＿____元。
3、药品费用：＿____元，其中自费药品费用为_____元。
4、其他费用（如医疗器械使用费等）：＿____元。
总医疗费用共计：＿____元。
五、理赔材料为了支持本次理赔申请，我已准备了以下相关材料：1、本人的身份证复印件。
2、太平洋医疗保险合同原件。
3、医院出具的诊断证明、病历、出院小结等原件。
4、医疗费用发票原件及费用清单。
5、其他可能需要的相关证明材料（如有）。
我深知保险理赔需要遵循一定的程序和规定，我愿意积极配合贵公司的审核工作，提供任何需要的补充材料或信息。
在此，我再次衷心地感谢贵公司一直以来为广大客户提供的优质保险服务。
我相信贵公司会以公正、公平、高效的原则处理我的理赔申请，让我能够在困难时刻得到及时的帮助和支持。
此致敬礼！申请人：＿____申请日期：＿____。
医疗保险理赔申请书
尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的一名投保人，因本人于近日不幸患病，特此向贵公司申请医疗保险理赔。
现将有关情况陈述如下：一、投保人信息姓名：XXX性别：男/女身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX投保日期：XXXX年XX月XX日保险期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日二、理赔事由1. 病情简介本人于XXXX年XX月XX日，因XXXX疾病（具体疾病名称）在XX医院住院治疗。
住院期间，经医生诊断，病情符合医疗保险合同约定的报销范围。
2. 住院治疗费用住院期间，本人实际支付的医疗费用如下：（1）住院费用：人民币XXXXX元；（2）药品费用：人民币XXXXX元；（3）检查费用：人民币XXXXX元；（4）治疗费用：人民币XXXXX元；（5）其他费用：人民币XXXXX元。
总计：人民币XXXXX元三、理赔资料1. 医疗保险合同；2. 医疗费用发票；3. 住院病历；4. 医生出具的疾病诊断证明；5. 住院费用清单；6. 其他与理赔相关的证明材料。
四、理赔申请根据贵公司医疗保险合同约定，本人特向贵公司申请医疗保险理赔。
请贵公司核实以上情况，尽快处理此次理赔事宜。
五、声明1. 本人对所提交的理赔资料的真实性、完整性负责；2. 如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任；3. 本人对此次理赔申请的合法权益享有知情权和申诉权。
特此申请，请予以审批。
申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 医疗保险合同；2. 医疗费用发票；3. 住院病历；4. 医生出具的疾病诊断证明；5. 住院费用清单；6. 其他与理赔相关的证明材料。
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温馨提示:
"医疗保险索赔申请"填写注意事项:
1. 请使用黑色笔清楚、完整、正确填写员工或家属编号；如需填写家属姓名时请按"员工姓名/家属姓名"格式填
写；员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写；签名栏员工需亲笔签名。
复印件,且在"特别说明"栏注明"需退收据原件,已附复印件"
- 15 -
被保险人签名（中文）：
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
申请日期：
下联投保人留存（请自行填写并留存）
年
Байду номын сангаас
月
日
员工填写
交接人填写
员工编号
员工姓名
签名：
索赔收据数量
索赔收据总金额
签收日期：
- 14 -
2. 每次就诊费用请分栏填写；请填写索赔收据数量、收据金额，及其合计数。
3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴
4. 费用类别填写：门诊；住院；生育；体检；其他
5. 索赔时请提供
门诊：
医疗收据报销联原件,病历、各项检查、化验报告、门诊费用明细清单等原件或复印件
住院：
医疗收据报销联原件和社保结算单原件，建议入院的门诊病历及相关检查报告，出院小结，住院 费用明细清单等原件或复印件
6. 重新提交资料时请附初审的退单全部资料及需补充的资料，并重新填写"医疗索赔申请单"
7. 如需退家属收据原件（仅限赔付金额没有达到收据总金额 50%的收据原件）,请提供收据原件的同时提供收据
住院次数
（诊断或病因）
保险公司填写 核赔意见 退单数
合计 特别说明：
5 3,220
被保险人声明及授权： 1. 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律
责任。
2. 本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊疗资 料。
员工编号 部门
XXXXXXXX XXXXXXXX
/ 员工姓名 +
家属姓名
年龄/性别
员工姓名 家属姓名 XX 岁/男女
工作单位
您的 联系电话
同方威视技术股份有限公司 XXXXXXXX
诊治年/月/日
3.10 4.8
费用 类别
收据 数量
1
2
2
3
员工填写 收据金额
220 3,000
本保险年度 索赔的事故原因或疾病名称
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China Life Insurance Co. Ltd. Guangdong Branch
附件二、
医疗保险索赔申请单
上联保险人留存
索赔申请指引须知： 1. 清楚、完整、正确填写员工姓名、工作岗位、联系方式。 2. 每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。 3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。 4. 费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—购药；4—其他。 5. 索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或复印件；