药品gsp表格

药品供货企业 ( 供方 ) 一览表

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供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照GMP/GSP供货品种供方档

证书号

编号案编号

合格供货方档案表

企业名称

法人代表

许可证编号

生产经营范围

企业概况产年值

主

要

产

品

质量管

负责人

理机构

综

合

评

价

质量部门负责人：

建档日期：

地址

联系电话邮政编码

执照编号

经营方式

质量认证情况

人数联系方式

日期：

合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记附资料：

证

首营企业审批表

填表日期：企业名称类别

拟供品种

详细地址法人授权书

邮政编码E－ mail传真

联系人联系电话

许许可证名称许可证号

企业名称负责人

可

生产经营范围有效期至证

企业地址发证机关

营企业名称注册号业法人代表经济性质注册资金执生产经营范围经营方式照企业地址发照机关

质量认证证书编号有效期限供

货

企

业

信

誉

度

考

考察人：日期：

察

采

供

部

意

见

负责人：日期：

质

量

管

理

部

审

核

意

见负责人：日期：

总

经

理

意

见签名：日期：

首营品种审批表

日期：

药品编号药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业

批准文号质量标准有效期储存条件

出厂价采购实价批发价零售价

药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途：

采购员申

请原因及

数量采购员：日期：

采供部审

批意见

签字：日期：质量管理部

审批意

见签字：日期：

总经理审

批意见

签字：日期：所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告

供货方销售人员登记一览表

姓名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备注

本企业所经营的进口品种一览表

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序

管理代码药品中文名称商品名规格效期生产国别与厂商进口注册

国内代理商供货企业联系电话

号证号

采购退货单

录单日期：

供货单位发货仓库

编号药品名称及剂型产地规格批号失效期单位数量不含税

金额税额进价

1

合计

价税合计金额(大写 )：小写：￥

附加说明白联存根 (仓库 )红联记帐(财务)黄联采供部

提货人 (收货人 )：仓库保管员：复核人：制单审核人：

采购退货台帐

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药品名称及剂型规格生产厂家批号失效期单位数量原供货单位退货日期最后去向

药品质量档案表

编号：药品通用名称商品名分类汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准

批准文号品种类别储存条件

生产企业GMP证书号药品生产许可证许可期限营业执照号

供货企业GSP证书号

药品经营许可证号许可期限营业执照号

首营企业审核表号审核日期实地考察人员

首营品种审批表号审批日期首批进货日期供货企业销售员委托书销售员身份证

供货企业联系电话传真E－mail

药品包装、标签和说明书规范情况：

进货质量评审情况：

顾客质量评价或投诉情况：

不合格药品台帐

填表人：供货单位日期药品全名

规格单位有效期至批号数量来源生产厂家

不合格原因：

处理意见：

处理情况：

处理结果：

不合格药品报损审批表

报告日期：

药品名称规格单位

生产企业数量单价报损总金额

供货单位产品批号

报损原因：

申请报损人：仓库负责人签字：保管员签字：采供部意见：

签字：日期：

质量管理部意见：

签字：日期：

总经理审批意见：

签字：日期：

备注：

不合格药品销毁记录

日期：

销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁后现场情况：

销毁执行情况：

执行人：执行日期：

销毁监督人员及意见：

监督负责人：监督日期：

药监部门人员及意见：

签字：日期：

备注：

药品养护档案表

检查日期年月日检查人员

检查养护

检查内容检查情况

项目

营业场所的营业场所的温度、湿度以及防潮、防虫、防污染、

陈列环境防鼠、防霉、防尘及卫生状况等情况。

营业场所的营业场所内的药品是否按照药品分类摆放，摆放

药品摆放是否合理规范。

药品养护设施调节温湿度、中药调剂及调剂量器等的设施设备

设备情况。

对药品的外观形状进行检查，如片剂是否有裂检查的药品类别为，药品的质量片、霉点等，冲剂是否吸湿结块，口服液等是否品种个，其中近效期药品品种数个，有质量问题的品种数为个，检查浑浊、沉淀，玻瓶是否破裂，中药饮片是否虫蛀、需要列入重点养护品种的药品明细表及处理情况附后。

霉变，中药饮片是否有错斗、串斗等。

需要列入重点养护品种的药品明细表

药品名称规格生产厂家批准文号批号有效期单位数量质量情况确定理由养护员

对存在问题的处理情况：

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