慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范标准
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmH；g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmH）g、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmH，g或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管
理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人 数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求
进行高血压患者管理的人数/年内管理高血 压患者人数×100％。
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访
血压达标人数/已管理的高血压人数×100 ％。
• 五、表格填写需要说明的问题 • 高血压患者随访服务记录表：
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。
基本公共卫生服务
高血压、糖尿病 健康管理服务规范
高血压、糖尿病的流行现状
贵州省慢病流行情况
• 根据我们在部分城市社区和农村的调查结
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病(高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目工作制度
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
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慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
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高血压患者健康管理服务规一、服务对象辖区35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务容（一）筛查1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规》健康体检表。
三、服务流程（一）高血压筛查流程图四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年已管理高血压人数/年辖区高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规管理率=按照规要求进行高血压患者管理的人数/年管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件高血压患者随访服务记录表附件高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
2型糖尿病患者健康管理服务规一、服务对象辖区35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体容参照《城乡居民健康档案管理服务规》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年已管理糖尿病患者人数/年辖区糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。