急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
病因
病生变化
病理变化
肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引 起肺不张、间质和肺泡水肿
中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏 透明膜形成 血管内凝血
病理改变的特点：不均一性
ARDS 分区
重力依赖肺区的不张或部分不张
AECC诊断标准的局限
AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2） ≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不管 是否应用机械通气（无论PEEP大小） ，例 如有1例患者，经过肺复张以后， PaO2/FiO2从<100升至270，
The Berlin Definition
Berlin标准的临床有效性
Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长
诊断是否要将ARDS改为ALI？
AEC氧C合诊指数断（标PaO准2/F的iO局2）限一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
1994
欧美ARDS会议 Adult → Acute Acute Lung Injury （ALI）
2005
Delphi PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10 cmH2O
ARDS概念的转变
1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
AECC诊断标准的局限
ARDS的基本病理改变是高渗型 非心源性肺水肿，因此肺的影像学 改变，无论是胸片、CT都应符合这 种肺水肿的改变。
然而AECC诊断标准对影像学的规 定过于简单，加上床旁胸片质量受 限，双肺浸润影程度的判别受到临 床医师主观判断影响。
AECC诊断标准的局限
AECC标准要求PAWP≤18mmHg或没有左房高压，但 在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是 ARDS的患者PAWP也可能升高，另外较高的PEEP， 也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。
The Berlin Definition
病程： ALI
n
Berlin Definition
急性起病
PaO2/FiO2≤300 mmHg
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
确定具体时间，说明了急性起病的时间窗
有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含 的3个亚组 取消了ALI的概念
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961
休克肺
1967
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
主要方法： 1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参 数的预测价值 3.评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过7个中心2个大规模数 据，共计4457例患者的meta分析进行了经验验证）
Advance of ARDS
将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小 PEEP的内容 ，在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要
双肺弥漫性浸润 明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例
PAWP
PAWP≤18mmHg， ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性，取消 无左心房高压 了PAWP
危险因素
无
考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要 客观排除静水压升高的肺水肿
ARDS柏林新标准解读
AECC标准与尸检结果对比
西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人 127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS； 255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。
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ARDS死亡率
80 60
死亡率 (%)
40 20 0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
年
Milberg JAMA 1995; 273:306
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全世界ARDS的发生率
ALI/ARDS 发病率分别在每年 79/10 万和 59/10 万
院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000 人 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%
大量输血可达40%
多发性创伤达到11%-25%
严重误吸时，患病率可达9%-26%
Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93
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841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有 ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子
Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute 11 Crit Care Med 2000; 161:85–90 respiratory distress syndrome. Am J Respir
急性呼吸窘迫综合征
（acute respiratory distress syndrome ，ARDS）
概述
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外严重 疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增 强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为 主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低 氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。 该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率 高达50％以上。
病因
• 5.误吸 胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。 • 6.药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙 碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他 林链激酶、荧光素等。 • 7.代谢紊乱 肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中 毒。急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综 合征 • 8.血液系统疾病 大量输人库存血和错误血型输血、 DIC等。 • 9.其他 子痛或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一 肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射 治疗器官移植等。
中华医学会呼吸病学分会1999年制 定的诊断标准
1. 有发病的高危因素 2. 急性起病 呼吸频数和(或)呼吸窘迫 3. 低氧血症 ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度 (FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ARDS时PaO2/FiO2≤200 mm Hg 4. 胸部X线检查两肺浸润阴影 5. 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18 mm Hg或临床上能 除外心源性肺水肿 6. 凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS
鉴别诊断
急性左心衰竭肺水肿：
项目 临床表现 起病慢 呼吸极度窘迫 发绀明显 精神状态安静，能平卧 痰 胸部体征 血样泡沫 湿罗音少，呈爆裂样 ARDS 心源性肺水肿 病快 呼吸较快 发绀轻至中度 不安、焦虑、不能平卧 白色或粉红色泡沫 多小、中等湿罗音，肺底多
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人治疗一、定义是发生与严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。
ARDS为严重的ALI （急性肺损伤）。
二、命名ARDS被人们认识的历史悠久，早在第一次世界大战期间，人们就发现有相当多的战士, 伤亡时表现出严重缺氧和呼吸衰竭，因尸检病理改变主要表现为“充血性肺不张”，就命名为“创伤性湿肺”（traumatic wet lung）,以后又有学者发现各种其他原因引起的严重缺氧和呼吸衰竭，就根据各自发现的不同病因、临床特点和病理改变，相继将其命名为创伤后广泛性肺萎缩（posttraumalic massive pulmonary collapse）、气浪肺（blast lung）、休克肺（shock lung）＞充血性肺不张（congestive atelectasis）等30余种命名。
ARDS的首次命名于1967年，当时的A并不是急性（acute），而是成人（Adult）,这是为了和因先天性肺泡发育不全导致的婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）相区别。
上世纪60-70年代，经过很长时间的争论，于1982 年在北京召开专题会议，将其更名为成人型呼吸窘迫综合征。
1992年欧美召开ARDS专题讨论会，虽然仍未ARDS,但A已经由Adult （成人）改为Acute（急性），并沿用至今。
三、病因及发病机制, 化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等/肺内因素—►物理性因素：肺挫伤、放射性损伤/ （直接）、化学性因素：重症肺炎（此为国内ARDS主要原因）病因/\ /严重休克∖感染中毒症肺外因素严重非胸部外伤（间接）、了大面积烧伤' 大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒四、病理生理改变ARDS主要病理特点是肺实质细胞损伤，主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。
ARDS(2012)
机械通气治疗
ARDS机械通气时
肺实变75%，通气肺25% 潮气量(Vt)7ml/kg，则通气肺Vt 28ml/kg 肺过度膨胀（容量伤）
肺通气保护策略
小潮气量防止肺过度膨胀和剪切力 保持较低平台压防止气压伤 应用足够PEEP防止呼气末肺塌陷和剪切力产生
肺保护性通气策略
低Vt6ml/kg，平坦压20cmH2O(PEEP之
bernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994
ARDS定义
2005年 Delphi标准： 1.低氧血症：P/F＜200mmHg（PEEP≥10cmH2O) 2.急性起病：＜72h 3.胸片：两肺浸润影2个区间 4.无心源性因素：没有充血性心衰临床证据 5.肺顺应性下降：静态顺应性＜50ml/cmH2O (镇静状态，Vt8ml/kg,PEEP ≥10cmH2O) 6.高危因素：直接、间接因素
急性呼吸窘迫综合征 ARDS
上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 王莹 lushbaugh 定义
1988年
Murray 肺损伤 评分
1994年
AECC 诊断标准
2005年
Delphi 标准
2011年
柏林 标准
ARDS定义
Ferguson ND.Crit Care Med,2005
ARDS定义
2011年 柏林标准：
柏林标准
起病时间
低氧血症 肺水肿来源 X线胸片
其他生理学紊乱
ARDS
轻度 中度 重度
一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状
P/F：201~300 PEEP≥5cmH2O P/F：≤ 200 PEEP≥5cmH2O
1988年 Murray肺损伤评分——四项评分系统
ARDS的新概念及治疗要点
WBC>10% ；
8
SIRS和CARS平衡学说
机体受损后,既有大量的促炎细胞因子释 放，形成SIRS，也有多种内源性抗炎反 应介质或因子产生，形成抗炎反应综合 征（CARS）。局限性炎症反应阶段，炎 症细胞聚集一起以清除异物和促进组织 修复，对机体有保护作用。
6
临床证实,多数ARDS患者不同程度的并有 肺外器官功能障碍。由此可见，SIRS、ALI、 ARDS、MODS的提出经历了一个概念更新 和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重 要性，又更重视 SIRS→ALI→ARDS→MODS的进行性发展 过程的动态变化。
7
全身炎症反应综合征（SIRS） 的临床标准
35
ARDS的治疗 （2）
另一方面要靠合适的PEEP维持复张的肺 泡,以纠正V/Q比值的失调，从而增加功能 残气量和改善肺泡的顺应性，有利于氧的 弥散，提高PaO2，故PEEP是治疗ARDS不 可缺少的模式。
36
ARDS的治疗 （3）
但是ARDS时肺内既存在“基本的正常肺组 织”,又存在水肿纤维区和肺萎陷区，肺损 伤后的这种不均质性，影响到在机械通气时 一部分通气好的肺单位过度通气扩张，一部 分萎陷的肺泡反复开放和关闭，产生剪切力 损伤，加上气道压过高、高浓度吸氧等因素 的损伤，这就造成了上呼吸机后的VALI。
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ARDS分期 （4）
终末期:极度呼吸困难和严重紫绀,出现 神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷。X 线胸片为融合成大片状两肺斑片状阴影 浸润阴影，支气管充气征明显。由于 呼 吸肌疲劳导致CO2潴留，可出现混合性酸 中毒，最终发生循环功能衰竭。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS的病理生理变化
ARDS时，肺组织受到炎症反应和血管损伤的影响，导致肺泡壁水肿、渗出和 纤维化。
传统ARDS定义及缺点
传统上，ARDS的定义基于临床和肺功能指标，但这种定义缺乏准确性和统一性。
新的ARDS定义与改进
新的ARDS定义基于临床和放射学特征，结合生理和病理指标，更准确地诊断 和分类ARDS。
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)新定义
PPT大纲：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
什么是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺功能障碍，导致呼吸困难，低氧 血症和肺泡液体渗出。
ARDS的病因
ARDS的常见病因包括肺部感染、创伤、胃内容物吸入、药物反应和全身炎症 反应。
新定义机支持等方面的评估标准。
新定义下ARDS的病理生理机制
新的ARDS定义将ARDS看作是肺泡损伤和炎症反应的结果，涉及肺组织的多个层面。
ards柏林诊断标准及分级
ARDS即急性呼吸窘迫综合征，ARDS柏林定义是指2012年发表在《美国医学会杂志》的关于ARDS的新定义，具体的定义和诊断标准如下。
一、定义：
1、发病时机：已知临床诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后1周内发病；
2、胸部影像学检查：通过胸片或CT扫描，可观察到双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释；
3、肺水肿来源：无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，则需要客观评估(如心脏超声检查)排除静水压升高的肺水肿。
二、诊断标准：柏林定义依据患者的不同氧合情况，将病情分为轻、中和重度。
1、轻度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；
2、中度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；
3、重度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，PaO2/FiO2≤100mmHq。
CPAP即持续气道正压，PEEP即呼气末正压，如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2 X(大气压/760)]。
急性呼吸窘迫综合征的新定义
重度（Severe）
No(%) of % Mortality No(%) of % Mortality No(%) of % Mortality Patients (95%CI) Patients (95%CI) Patients (95%CI)
220(22) 27(24-30) 2344(64) 35(33-36) 507(14) 45(40-49)a
胸片
双肺弥漫性浸润
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg,无左心 ARDS及高水平PAWP可同时存
房高压
在，PAWP有不确定性
❖ 危险 无 原因 急性呼吸窘迫综合征的新定义
未考虑
第8页
急性呼吸窘迫综合征的新定义
第9页
AECC标准
The Berlin Definition
病程：
急性起病
❖ 确定详细时间
急性呼吸窘迫综合征的新定义
第6页
Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. Sep 21;141(6):440-5.
Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. May 25;354(21):2213-24.
急性呼吸窘迫综合征的新定义
第14页
氧合指数（PaO2/FiO2）判定
急性呼吸窘迫综合征新定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急诊医学：急性呼吸窘迫综合征
(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
一、ARDS的历史
1960s, 越南战争 休克肺 婴儿肺、创伤性湿肺 成人呼吸窘迫综合症(adult respiratory
distress syndrome, ARDS) 急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory
数将ARDS分为轻、中、重三级 计算氧合指数时考虑PEEP 影像学变化描述更明确 剔除PAWP，引入其他指标综合判定心脏因素
影响
五、治疗原则
原发病的治疗 低氧血症的治疗 支持治疗
营养支持 其他器官功能支持
预防并发症 实验性治疗方法
原发病的治疗
• 治疗ARDS的首要原则：
• 积极治疗原发病，尽早除去诱因
❖ 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达 40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病 率也可达9%-26%。
❖ 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中 国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死 率也高达68.5%。
ARDS的原发病及高危因素
液体通气 表面活性物质替代性治疗 针对细胞因子的治疗 一氧化氮（NO）吸入
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)
ECMO
展望
病因仍未十分清楚 死亡率仍居高不下，目前仍无特效治疗
措施 诊断标准注重共性，忽略个体差异、病
因差异等个性
PaO2/FiO2：
轻度：201~300 mmHg，且PEEP≤5 cm H2O 中度：101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O 重度：≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O
急性呼吸窘迫综合症
急性呼吸窘迫综合症中南大学湘雅医院急诊科李湘民急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
ARDS不仅发生于成人，也发生于儿童，国际间统一命名为急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome ARDS)。
一、发病率与死亡率：美国ARDS的发病为75例/10万／年、加那利群岛为2-4例/10万／年，ARDS发病率为1.5～75例/10万／年。
我国目前尚缺乏大样本量的发病率统计。
ARDS的病死率仍高达50一70％，其中死于呼吸衰竭仅占16％，多数死于多器官衰竭，单个器官衰竭死亡率15～30％，2个器官衰竭死亡率45—55％，3个或3个以上器官衰竭时死亡率80％，如3个器官功能衰竭达1周以上死亡率高达98％。
从病因方面分析，并发败血症的ARDS病死率为70％，并发吸入性肺炎的ARDS 病死率为90％。
二、病因：ARDS病因很多，根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素大致可分为两大类。
，(一)直接损伤：胃内容物、淡(海)水吸入；弥漫性肺部感染如细菌、病毒；滋原体、肺囊虫等；吸入有毒气体如二氧化硫、氯气、光气、烟雾、高浓度氧等；肺挫伤。
目前又称肺内源性ARDS。
(二)间接损伤(基础病并未直接损伤肺)：脓毒综合征、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、急诊复苏过程中的大量输液、输血以及心肺转流。
目前称为肺外源性ARDS 最常引起ARDS的次序是脓毒症、多发伤、大量输液、胃内容物吸入、肺挫伤、重症肺炎和淹溺。
目前又称为肺源性ARDS。
三、发病机制及病理改变：各种直接因素引起ARDS首先作用在肺泡上皮，使I型肺泡上皮细胞完整性性受到破坏甚至发生”脱屑性改变”导致基底膜暴露形成”肺泡溃疡”。
II型细胞上皮受到损伤，表面活性物质的合成和释放障碍，并促使肺泡巨噬细胞和炎症反应链的激活导致肺内炎症反应。
病理变化以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维旦白、胶原旦白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变。