心内科常见病鉴别诊断之欧阳家百创编

心内科常见病鉴别诊断欧阳家百（2021.03.07）一、主动脉夹层鉴别诊断：1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。

二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。

如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。

心电图常可发现ST-T 的动态变化，心肌标志物升高。

2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。

心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。

3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。

血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。

4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。

影像学同样可发现增宽的主动脉影。

但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。

而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。

二、肥厚型心肌病鉴别诊断：1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。

2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。

3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。

三、急性心衰鉴别诊断：1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。

2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。

3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最常用的确诊手段，放射性核素肺通气/血流灌注扫描有重要的诊断价值。

4、急性呼吸窘迫综合征：多有原发病因存在，以呼吸窘迫为主要表现，即呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，常规吸氧不能缓解；早期可闻及少量细湿啰音，后期多可闻及水泡音胸部X线可见弥漫性浸润，血气分析示PaO2/FiO2降低，肺动脉楔压≤18mmHg。

四、急性冠脉综合症鉴别诊断：1、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位与不稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有发热、心律失常、心力衰竭或（和）休克等，不稳定性心绞痛则相对少见。

主要区别在于心肌标志物（主要是肌钙蛋白）是否达到心肌梗死的诊断标准（超过正常值的2倍）。

此外，心电图的典型和动态改变有助于鉴别。

2、主动脉夹层：胸痛发生突然剧烈，一开始即达高峰，且疼痛范围较广泛，常波及背部、腰部、上腹部，与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压迫和受累缺血的表现。

虽有大汗、肢体厥冷、休克表现，但血压升高，且四肢血压、脉搏强度可明显不一致。

心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉夹层征象。

3、肺栓塞：呼吸困难和缺氧明显，患者常取卧位而端坐呼吸症状少。

常有急性肺源性心脏病表现，颈静脉怒张、肝肿大、水肿、P2亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣区和三尖瓣区收缩期杂音。

心电图出现右室肥大、肺型P波、Ⅰ导联S波、Ⅲ导联Q波、T波改变，Q波较窄，或胸前导联呈顺时针方向转位改变。

肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞。

4、急性心包炎：心前区疼痛多为针刺样痛，深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，持续时间长达数天，多无放射痛。

胸痛前或同时出现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩大。

心电图典型改变为：除aVR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高，T波倒置，QRS低电压，无病理性Q波。

5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

心电图、血清心肌酶谱和肌钙蛋白测定可资鉴别。

6、气胸：突发性胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛，呼吸、咳嗽和改变体位时加重。

干咳、持续性呼吸困难明显，可伴咯血。

患侧肺呼吸音消失或明显减低，叩诊呈鼓音。

心电图无心肌梗死改变，胸部X线检查可确诊。

五、病毒性心肌炎鉴别诊断：1、风湿性心肌炎：多在青少年期发病；前驱期表现为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃体炎，可伴有游走性关节痛；病变可累及心内膜和心瓣膜，出现二尖瓣或主动脉瓣收缩期/舒张期杂音，超声心动图常发现主动脉瓣和二尖瓣器质性病变；上呼吸道分泌物可检出链球菌；血沉和抗O增加更明显，而病毒性心肌炎表现为心肌酶学增高明显，血清病毒特异性抗体IgM阳性或在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗原或病毒基因。

2、冠心病：冠心病多见于45岁以上的男性和绝经后女性，病毒性心肌炎则以青壮年多见；冠心病多存在各种危险因素，如高血压、血脂异常、肥胖、家族史等，病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驱症状。

冠心病心绞痛发作较为明显，含服硝酸甘油可缓解，心电图多有定位性ST段改变或异常Q波，病毒性心肌炎则表现为多个导联ST-T改变，异常Q波宽度多＜0.04s，必要时可行冠脉造影加以明确。

3、甲状腺功能亢进症：患者常出现明显的甲状腺肿大、高代谢症状，可伴有眼征。

患者可出现与体温不一致的窦性心动过速、房颤、期前收缩等。

实验室检查可见T3、T4水平增高，TSH降低。

4、β受体功能亢进症：患者常有精神症状，伴有明显的神经衰弱表现，虽然主诉很多（如心悸、胸闷），但缺乏客观体征。

应用β受体阻滞剂后可迅速改善症状。

病程虽然较长但预后良好，一般不会影响心功能或转变为其它疾病。

心电图ST-T改变多限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，应用β受体阻滞剂后可获得改善。

5、继发性心肌炎：病毒性心肌炎较少累积皮肤，病毒感染引起的皮肤病变多为疱疹样改变，而系统性红斑狼疮、皮肌炎等常累及多个脏器。

结缔组织疾病等引起的继发性心肌炎多有特异性自身抗体阳性。

六、急性心包炎鉴别诊断：1、心肌梗死或缺血：胸部疼痛被描述为压榨性，沉重的，应用硝酸甘油有效。

一般不存在位置变化与呼吸的影响。

疼痛的时间是数分钟至数小时，而不是几天时间。

心包摩擦音，一般不存在（除非是有关联的心包炎）。

心电图可显示在受累的冠状动脉对应的心电图导联上有ST段抬高; Q波可能存在; PR段抬高是罕见的; T波倒置时ST段仍抬高。

心肌损害存在，血清肌钙蛋白和心肌酶明显升高。

2、肺动脉栓塞：胸部疼痛，可前，后或外侧的位置。

这是（与呼吸相无胸痛病人时停止呼吸），而不是在自然位置。

心包摩擦音是很少存在。

胸膜摩擦音，可发现3％的患者。

心电图显示ST抬高段仅限于在III, aVF导联和V1导联; 没有PR下移；III和/或aVF导联有Q波；ST段抬高时II、aVF导联及胸前导联T波倒置。

七、感染性心内膜炎鉴别诊断：1、反应性关节炎：该病为四肢大关节炎症，可有发热，但一般无新发心脏杂音，缺乏外周血管现象，抗生素治疗无效。

超声心动图和血培养无IE表现。

2、上呼吸道感染：多表现为发热、咳嗽、咳痰等相应呼吸道症状，胸片可见相应的肺部病变，但一般无新发心脏杂音，一般广谱抗生素治疗有效。

超声心动图无IE表现。

3、系统性红斑狼疮：该病为结缔组织病，表现为多系统损害，可有相应的免疫标记物的升高。

超声心动图无IE表现。

八、血脂异常鉴别诊断：1、梗阻性肝病：肝病的皮肤表现诸如黄疸和腹部压痛，胆红素升高表现皮肤瘙痒，肝功异常ALT、AST、γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、胆红素的升高，影像学检查包括腹部超声或CT、MRI扫描可能发现胆管扩张，找到梗阻的原因。

2、肾病综合征：高脂血症的反应至少部分是由于血浆胶体渗透压降低引起的，高脂血症的严重程度与血浆胶体渗透压的降低密切相关，而且呈负相关。

自发的或药物诱导的肾病综合征的消退可以逆转高脂血症。

主要表现血浆胆固醇水平升高，较少见甘油三酯和脂蛋白（a）升高，HDL-C通常是正常或降低，血清肌酐、尿素氮以及白蛋白水平异常。

24小时尿蛋白增加。

3、慢性肾功能不全：血脂异常通常表现高甘油三酯血症（由于TG清除减少造成）。

接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易发生致动脉粥样硬化的血脂异常变化。

大约一半的患者TG >2.7 mmol/L, 大约三分之一的患者 TC >6.2 mmol/L ,大约10%到45%患者LDL-C>3.4 mmol/L。

TC水平有时正常或偏低可能部分由于此类患者存在营养不良。

血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平异常。

24小时尿蛋白增加。

4、甲状腺功能减退：患者或许有倦怠，不耐寒冷，便秘，皮肤头发干燥，甲状腺肿大以及腱反射迟钝。

一项调查显示：有 4.2%患者同时具有高脂血症，甲状腺功能减退。

只有在血清TSH水平>10mU/L时，甲状腺素替代治疗才可以使血清胆固醇水平有效的降低。

血清TSH增高，血清游离甲状腺素减低。

九、遗传性心律失常鉴别诊断：1、癫痫：抽搐与意识丧失同时发生，呈强直性阵挛性，持续时间较长。

发作前可有先兆(幻嗅，幻觉)，发作后长时间意识错乱、昏睡、全身乏力。

心电图正常，脑电图有局限或弥漫性波。

2、血管迷走晕厥：多为年轻体弱女性，晕厥发作多有诱因如惊恐、疼痛听到噩耗，站立时间过久，晕厥发作前可有恶心、出汗、上腹不适，意识丧失时间不超过1~2分钟，无抽搐发作。

心电图正常，直立倾斜试验可为阳性。

3、心肌炎多为感冒或腹泻后2周出现心悸、乏力、胸闷等症状，心律失常类型多，如早搏、传导阻滞等。

心肌酶增高，心脏超声可有异常。