CTO病变治疗策略
经桡动脉CTO病变PCI的策略及操作技巧
影 响 ， 否 则 不 能 从 桡 动 脉 途 径 做 。 桡 动 脉 的 穿 刺 是 经 桡 动 脉 ＰＣＩ治 疗 的基 础 ，穿 刺 过 程 应 一 针 见 血 ，技 巧 此 处 不 再 祥 述 ，值 得 一 提 的 是 穿 刺 点 距 离 腕 管 要 ３ １ ～５ ｍ ，以避 免 长时 间操 作 渗 血 导 Ｔ ＣＩ Ｃ 致 腕 管 内血 管神 经受 压 。其 次 ，在 进 行 ＣＴＯ 介 入 治 疗 前 应 该 仔 细 的 阅读 造 影 片 ，多 体 位 评 估 病 变 有 无 前 向 缝 隙 、 侧 支 循 环 方 向 、 病 变 长 度 、 病 变 走 行 、 病 变 处 有 无 分 支 及 成 角 ， 以制 定 治 疗 策 略 和 周 密 的 治 疗 方 案 ， 并 评 估 操 作 风 险 ，做 到 防 患 于 未 然 。 一 般 而 言 ，病 变 不 成 角 、无 分 支 、 有 鼠
动 脉 完 成 ＣＴＯ 病 变 ＰＣＩ 最 大 障碍 是 引导 导 管 的 的
６ 限 制 ，而 经 股 动 脉 途 径 可 选 择 ７ Ｆｒ的 引 Ｆｒ的 —８
导 导管 。 本 文 介 绍 经桡 动 脉 ＣＴＯ 处 理 过 程 中导 引 导 管 、导 丝 、球 囊 等 介 入 器 械 的 选 择 、 操 作 策 略
１ ２
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＲＡＲＥ ＡＮＤ ＵＮＣ０Ｍ Ｍ ０Ｎ ＤＩ ＥＡＳ Ｓ Ｓ Ｅ
Ｖ０Ｉ１ ＮＯ． ２ ．６ ２ ００９
尾样残 端的 ＣＴＯ 在介入治疗 中较位容 易开通 ，否 则难 度很大 。近 年 来 ＣＴ 冠状动 脉血 管 成像 技术
取得 长 足 进 步 ，术 前 ＣＴＡ 对 于 预 判 ＣＴＯ 病 变 长 度 、走 行 、 角 度 、 钙 化 程 度 可 提 供 帮 助 ，提 高 介
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
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创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
NSTE-ACS合并CTO病变
心脏彩超
左冠状动脉造影
左冠状动脉造影
右冠状动脉造影
治疗策略： ➢PCI or CABG ➢干预血管：LAD、 LCX ➢风险评估
非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE - ACS）合并 完全闭塞病变时，患者临床表现危重且复杂，冠状动 脉病变类型多为多支血管病变，正确判断病变特征并 结合临床风险评估制定处理策略显得尤为重要。
心电图
入院急查：肌钙蛋白T：弱阳性 心肌酶谱：CK:380U/L，CK-MB：45U/L 肾功能：CRE:63umol/l
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级
2、高血压病
药物治疗：氯吡格雷、拜阿司匹林、瑞舒伐他汀 钙、美托洛尔、磺达肝葵钠等。
入院后完善心脏彩超、胸片、24小时动态心电图 等检查。
NSTE-ACS合并完全闭塞病变
பைடு நூலகம்处理策略 ：
➢ 对于高危和极高危患者行早期造影发现合并完全闭塞病变时， 如果完全闭塞病变为本次发病的罪犯血管，应立刻PCI开通血 管，其他血管病变留待以后处理。
如果完全闭塞病变为CTO而非本次发病罪犯病变时，应避 免尝试开通，尤其在CTO病变开通难度较大时更应如此。
病例交流
NSTE-ACS合并CTO病变 治疗策略
病例资料：
➢患者，男性，63岁，起病缓，病程长。 ➢胸闷10年，加重半年入院。04年外院冠造提示三支病变。 ➢既往有高血压病史6余年。有吸烟史30年。 ➢查体：P：70次/分、BP:154/90mmHg，双肺呼吸音清，心 率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。 ➢辅助检查：心电图：窦性心律、部分导联T波改变。
➢对于完全闭塞病变为急性血栓性闭塞还是慢性闭塞，主要根据病史、心 电图、闭塞局部病变形态、是否有血栓影、是否有对比剂滞留及侧支循环 形成等情况综合判断。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的临床治疗策略及效果
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。
方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。
结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。
本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。
结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。
【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。
临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。
但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。
本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。
经典病例高阻力CTO病变的处理技巧及支架选择
经典病例高阻力CTO病变的处理技巧及支架选择东莞市黄江医院 / 心内科 / 梁宇Alpha支架专家点评：中山大学附属第三医院张成喜该患者为一例右冠CTO病变，但侧支循环较为良好，而且右冠存在严重钙化，病变十分迂曲，是一例高阻力CTO病变。
在处理这类高阻力病变时，首先应考虑到指引导管的支撑性，要选择支撑性好的指引导管；同时，对于这类迂曲的病变，要选择内径更大的指引导管，在提供更大支撑力的同时，也为多种治疗器械的通过提供了保障；处理高阻力病变，一开始就要做好准备。
处理高阻力CTO病变时，可以尝试导丝锚定、球囊锚定、延长指引导管或深插技术等增加导丝支撑力，辅助导丝通过病变。
但值得注意的是，在更换指引导管或导管深插时一定要注意保护冠脉开口，否则极易损伤冠脉开口，造成夹层等恶性事件的发生。
除此之外，在处理高阻力病变时，一定要做好预处理，充分预扩张或使用切割球囊、旋磨等技术，保证导丝、球囊及支架的顺利通过，同时通过充分的预处理也将对患者的预后产生积极影响。
而在处理CTO的过程中，正向技术和逆向技术都要做好准备，一旦正向开通不成功，要及时转为逆向技术；在使用逆向技术的过程中，首先要选择合适的侧支循环；间隔支是目前公认的首选，即使出现穿孔也不易出现心包填塞；心外膜血管也可作为逆向通路的选择，但一定要掌握相应的封堵技术，预防穿孔事件的发生。
当导丝通过病变，充分预处理之后，就需要选择适合的支架。
对于高阻力病变，特别是迂曲病变，选择通过性好的支架至关重要，但在考虑通过性的同时也要考虑到支架的支撑力，如何平衡支撑力与通过性，每位术者都有自己的体会。
因此，临床医师在选择支架的过程中一定要结合病变部位的具体情况，选择最合适的支架。
Alpha支架作为一款优秀的国产支架，兼顾通过性及支撑性，在这个病例中应用了四枚Alpha支架，每一枚支架都可顺利通过高阻力病变，并且具有良好的径向支撑力，是一枚值得临床医师广泛应用的优秀国产支架。
CTO病变治疗策略
探索新型治疗技术
随着医学技术的不断进步，探索新型治疗技术如基因治疗 、细胞治疗等在CTO病变治疗中的应用前景。
开展多中心、大样本研究
通过多中心、大样本研究，进一步验证不同治疗策略在 CTO病变治疗中的效果和安全性，为临床实践提供更加可 靠的证据。
药物涂层球囊（DCB）在CTO病变中的应用
DCB通过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。在CTO病变治疗中， DCB可以作为单独的治疗手段或与其他技术联合使用。
血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
IVUS技术能够实时显示血管横截面图像，帮助医生更准确地判断CTO病变的形态和范 围，指导导丝通过和球囊扩张等操作。
。
02
杂交手术
结合介入治疗和手术治疗的优点，同时进行介入和外科手术操作，以达
到更好的治疗效果。
03
机器人辅助手术
利用机器人技术辅助进行CABG等手术操作，提高手术精度和效率。
CTO病变治疗策略的选择与
04
比较
不同治疗策略风险低；缺点是对 于严重狭窄或闭塞的病变效果不佳， 需要长期服药。
药物治疗、介入治疗、外科手术等治疗策略在 CTO病变治疗中各有优缺点，需要根据患者具体 情况进行选择。
个体化治疗的重要性
由于CTO病变的复杂性和患者个体差异，个体化 治疗策略是提高治疗效果和患者生活质量的关键 。
对临床实践的建议
综合评估患者情况
在治疗前应对患者进行全面的评估，包括病变特征、患者 年龄、合并症、生活习惯等，以制定个体化的治疗策略。
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未来研究方向与展望
01
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CTO病变治疗策略
CTO合并扭曲和钙化病变
扭曲钙化严重者，CTO失败率较高，如RCA I、Ⅱ段转折处、LAD D1分 支后记LCX OM 分支后
逆向开通策略的相对禁忌症
在中度以上心肾功能不全， 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发
出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
上导管的送入， 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％）
CTO病变治疗策略
CTO病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
CTO病变治疗策略
CTO合并刀切状闭塞
Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状） 成功率增加（88%）
应对策略： 首选锥形硬导丝如Conquest系列； 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3），
CTO病变的治疗策略及技巧
CTO病变治疗策略
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变
慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
CTO病变治疗策略
CTO病变比率
30%
70%
存活心肌的检测
C心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
CTO病变治疗策略
CTO病变介入治疗的难度
非CTO病变的介入治疗成功率: >95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage of
Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅 为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原 因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
应对策略： 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端
有临床意义的分支； 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性 在这4 项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱
的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有 显著进展，建议及早更换技术策略
CTO病变治疗策略
CTO操作常见的失败原因
导丝不能通过（85%）
the guide wire across the lesion！！！
CTO病变治疗策略
J-CTO评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分
CTO病变治疗策略
CTO病变介入治疗的策略
正向开通策略 逆向开通策略 Hybird综合策略
CTO病变治疗策略
正向开通策略的适应症
近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 mm）， 可首选正向导丝升级技术
超细导丝（Conquest）； 可用微导管，尽量避免球囊辅助； 操作特别轻柔、微调； 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； 确认导丝入真腔后再加球囊。
CTO病变治疗策略
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
水导丝， 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。
CTO病变治疗策略
CTO PCI的综合治疗策略 （Hybrid strategy）
CTO病变治疗策略
Hybrid strategy
“Hybrid” 方法是先行双侧造影，重点评估 CTO病变的4项关键血管 造影特点 :
近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 病变长度是否大于2cm； 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
CTO病变治疗策略
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
CTO病变治疗策略
桥血管形成
CTO合并桥侧支
如果闭塞段较长（＞20 mm），远段纤维帽后相 对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入 （ADR）策略
CTO病变治疗策略
逆向开通策略的适应症
在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病
变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好
适应症
CTO病变治疗策略
30% of patients have one or more total occlusions
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
CTO病变治疗策略
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions