脑梗塞住院病历
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”。
经治疗后，症状有所缓解。
今日因再次出现左侧肢体无力、言语不清等症状，就诊于我院，收入住院。
2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，查体合作。
自诉左侧肢体无力，不能自主活动，言语不清，口角歪斜。
既往有高血压病史多年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病病史。
否认食物药物过敏史。
3. 既往史否认重大手术、外伤史。
无长期吸烟、饮酒史。
否认家族中有类似疾病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 神经系统检查（1）颅神经：双侧视力、视野正常；双侧耳听力正常；双侧面部感觉正常；双侧咀嚼肌力正常；双侧睑裂正常；双侧鼻唇沟正常；双侧角膜反射正常；双侧瞳孔对光反射正常；双侧眼球运动正常。
（2）运动系统：双上肢肌力IV级，肌张力正常；双下肢肌力V级，肌张力正常；四肢关节活动正常；四肢肌腱反射正常；四肢深浅感觉正常。
（3）神经系统定位体征：左侧肢体无力，不能自主活动，右侧肢体正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧凯尔尼格征阳性，右侧凯尔尼格征阴性；左侧布鲁津斯基征阳性，右侧布鲁津斯基征阴性。
3. 其他系统检查（1）心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（2）肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
（3）腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
（4）脊柱四肢：无畸形，活动正常。
三、辅助检查1. 头颅CT：脑部CT平扫示，左侧大脑半球大片低密度影，边界不清，右侧大脑半球未见明显异常。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞病历模板
记录时间：20XX年12月06日 12:50患者:XXX 男 XX岁1.主诉:头晕、手麻、肢冷1月。
2.现病史:患者近1月来无明显诱因感阵发性头晕，非旋转性，不伴恶心、呕吐；并有双手小指、无名指及中指麻木不适；四肢远端感觉寒冷，以双下肢为甚；无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无黑矇、耳鸣。
经保暖处理，效果不佳；今来我院以“脑梗塞”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年；有"脑梗、高血压"病史约3月；否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：82次/分_R：18次/分_BP：152/106mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率82次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，四肢活动自如，肌力正常，末梢循环尚可，足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能不全Ⅲ级 3.高血压3级（极高危）诊断依据：1.患者XXX 男 XX岁；2.因“头晕、手麻、肢冷1月。
”入院；3.既往有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年；有"脑梗、高血压"病史约3月；4.查体：BP：152/106mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，心肺（-），双下肢不肿，四肢活动自如，肌力正常，末梢循环尚可，足背动脉搏动正常，病理反射未引出。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张,气管居中，未触及甲状腺肿大,颈动脉搏动明显.
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
听:肠鸣音正常，无振水音.
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，无异常分泌物。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征（—）。
最后诊断： 初步诊断：
脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症
高血压 高血压
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩:心脏相对浊音界如下：
右侧（cm)
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听:心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。
触:腹壁柔软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好.
婚育史：19岁结婚,育有两子一女，均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温:36。5℃ 脉搏：69次/分 呼吸:18次/分 血压150/90mlHg.......Y路顺风
一般状况:发育正常，营养中等，体型偏胖,自由体位，查体合作。
皮肤黏膜:皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部:头型正常，头发花白、分布均匀,头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在,视力正常。
耳：耳朵无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，听力正常.
(二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三)、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查.
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食.
2016-11-8
今日查房：患者入院第3天,神志清，左侧肢体行走无力缓解,头晕症状减轻，血压:140/90mlHg,饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。.......Y路顺风
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩:叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。.......Y路顺风
听：呼吸音清，无病理性呼吸音.
心脏:
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1。5cm.
糖尿病 糖尿病
首次病程记录
时间：2016-11-06
（1）本病例特点
（1）、患者田秀连，女,66。
（2)、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院.患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。.......Y路位无
性别女家庭住址
年龄66邮政编码（
婚姻已婚入院日期2016-11-06
民族汉病史采集日期2016-11-06.......Y路顺风
籍贯病史陈述者（可靠性）本人（可靠).......Y路顺风
职业无过敏史无
主诉:左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。
现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒,由家人送往我县人民医院就诊,行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症"收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。.......Y路顺风
2016-11-11
今日查房：患者入院第6天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗。.......Y路顺风
2016—11-15
出 院 记 录
患者田秀连,女，66岁.于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常，无明显体重减轻.高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史.查体：体温:36。5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温:36。2℃，脉搏:72次/分，呼吸：16次/分，血压120/80mlHp,余（-），可以出院.出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病.出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通"等维持治疗,注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。.......Y路顺风