脑梗死住院病历
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
姓名：xxxxx病史陈述者：患者妻子性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013年04月25日09时30分婚姻状况：已婚病史采集：2013年04月25日12时00分主诉：言语不清1天现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋与听力下降，不伴有肢体无力与感觉障碍，不伴有肢体抽搐与意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶与颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片500mg 3/日，格列齐特160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤与输血史，否认药物与食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区与疫区，居住条件一般，否认粉尘与毒物接触史，否认性病与冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶与子女均体健。
月经史：男性。
家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史与遗传病史。
体格检查T36.4℃P82次/分R17次/分Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹与浮肿。
表浅淋巴结未触与。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
脑梗死[具体时长]后，遗留[如肢体活动不利、言语不清等具体后遗症]，为进一步康复治疗入院。
三、现病史。
患者在[脑梗死发病日期]的时候，突然就感觉不太对劲了。
当时正[描述发病时正在做的事情，比如正在家里看电视或者正在外面散步啥的]呢，突然就觉得左边的身子（或者右边，根据实际情况）没劲儿了，就像被施了魔法一样，一下子就软了。
脑袋也晕乎乎的，看东西好像都在转圈儿。
说话也变得不利索了，想表达个事儿吧，舌头就像打了结似的，嘟嘟囔囔的，别人都听不太懂。
家里人发现后，赶紧就把患者送到了附近的医院。
到了医院一检查，好家伙，原来是脑梗死这个“捣蛋鬼”在捣乱。
然后就住院治疗了，经过一段时间的打针吃药（具体说一下当时的治疗措施，比如溶栓治疗、抗凝治疗之类的），命是保住了，病情也稳定了些。
可是呢，这个病就像个甩不掉的小尾巴，留下了一堆后遗症。
现在啊，左边（或右边）的胳膊和腿就像不是自己的似的，活动起来特别费劲。
胳膊抬起来都困难，更别说拿东西了；腿呢，走路就像个小木偶，一瘸一拐的，得有人扶着才行。
说话还是不利索，就像嘴里含着个核桃，只能一个字一个字往外蹦，和人交流可费劲了。
而且啊，患者有时候还会感觉脑袋晕晕的，就像在云里雾里一样。
这些情况一直也没怎么改善，听别人说咱们这儿康复治疗不错，就过来了，想再治治，看能不能好一些。
四、既往史。
1. 高血压。
患者以前就知道自己血压高，大概有[X]年了。
平时呢，血压就像个调皮的小孩，时高时低的。
有时候觉得头晕了，量量血压，好家伙，高压能到[具体数值]，低压也有[具体数值]。
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住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。
2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。
不支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。
不支持此病诊断。
五、治疗计划：1、Ⅱ级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
4、对症治疗3、观察病情变化医师签字：内科住院病历（一）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区性别：男地址：王卜庄镇东泗河村年龄：75岁住院日期：2017-11-15 9:03 am民族：汉族记录日期：2017-11-15 9:20 am职业：农民病史叙述：与患者关系：婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。
患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。
否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于本地，未去过外地。
否认冶游史。
现无烟、酒不良嗜好。
家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。
婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。
月经史：/生育史：育1子，均体健。
内科住院病历（二）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血唇：无紫绀扁桃腺：无肿大颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：﹙--﹚胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。
肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：72次/分心律：律齐腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
硬度：软压痛：无反跳痛：无肿块：未及内科住院病历（三）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414肝：肋下未及脾：未及腹水征：无肠鸣音：3次/分血管杂音：无脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：未查外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l 、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。
血血流变：高粘症。
（2017-11-15）初步诊断：脑梗死高血压2级（高危）高脂血症主治医师：医师：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（一）2017-11-26 9:23AM患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体：血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。
医师签字：2017-11-27 9:03AM 李淑华主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。
查体，体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。
目前诊断明确，继续治疗，观察病情变化。
主治医师签字：医师签字：2017-11-28 10:03AM 孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6℃脉搏72次/分，呼吸 18次/分，血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。
因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。
考虑患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。
该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，适当活动，继续治疗，观察病情变化。
副主任医师签字：医师签字：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（二）2017-11-29 10:03AM患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg 神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
治疗不变，继续治疗。
医师签字：2017-11-30 10:20AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-01 10:10AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-02 10:13AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
继续治疗，观察病情变化。
患者病情好转，可定于明日出院。
医师签字：2017-12-03 10:20AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
患者病情好转，要求出院，准予出院。
医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录住院号20170414姓名：张希山性别男年龄75岁住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期2017年11月29日11:05入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症住院经过：予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。
出院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。
无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg 神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。