脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：不详性别：不详年龄：不详民族：不详婚姻状态：不详病史陈述者：患者家属入院记录：出生地：不详职业：不详入院日期：不详记录时间：不详联系方式：不详可靠程度：不详主诉：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天的症状。
现病史：患者在3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重。
曾在“XXX”、XXX等住院治疗，但症状未见明显改善。
患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝，表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物。
有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详。
有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详。
否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：不详。
2、主要症状为进行性智能下降和反应迟钝。
3、查体表现为精神萎靡、怠倦乏力、痴呆状、认知力下降、言语含糊等。
4、专科检查显示认知能力下降，腹部轻压痛，肝、肾区无叩击痛，膀胱刺激征（+），双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
姓名：入院记录出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录时间：婚姻状态：联系方式：病史陈述者：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞病历入院记录病程记录
入院记录姓名：鲍SS 出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。
家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
脑梗塞首次病程记录模板
脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。
既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。
工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。
腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。
辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
脑梗塞病历-脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历|脑梗塞的入院大病历姓名：***** 性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：**** 婚姻：已婚出生日期：1962.03 证号码：****** 工作单位：暂无职业：务农详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：配偶入院日期：20XX-03-13 病历完成日期：20XX-03-13 病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
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脑梗塞病历入院记录病程记录
姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村
1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号
为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一
直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，
经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有
疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有
接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，
呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖
肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。
心界不大，心率82次/分，心律齐，心音正常，未闻及病
理性杂音。
腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动
性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。
患者因头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年，病情加重3天，因此入院诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后和原发性高血压。
患者10
年前曾患原发性高血压，但一直未规范口服药物治疗。
4年前，患者无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK
县人民医院行CT检查示脑出血，经过保守治疗后病情缓解，
但左侧肢体活动轻度障碍。
4年来多次复查头部CT，均示脑
梗塞。
患者一直未规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血
平氨苯蝶啶片等药物治疗。
约3天前，患者感到头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情未缓解，因此要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。
的大便已解。
查体T：36.6℃P：80次/分R：18次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺
听诊无异常。
腹部无异常。
四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。
初步诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后、原发性高血压。
治疗计划为完善相关检查、扩血管、活血化瘀、改善微循环、补液及对症治疗。
建议患者低盐饮食，密切关注病情变化。
患者症状有所改善，头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠情况有所改善，大便已解。
查体
T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神
志清楚，精神状态一般，头颅五官
正常，心、肺听诊无异常，腹部无明显异常。
四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀。
肌力稍有下降，活动自如，但活动时稍感僵硬。
神经系统检查各项生理反射存在，病理
反射未引出。
建议患者继续低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续扩血管、改善微循
环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。
患者鲍SS，男性，65岁，入院时情况良好，但诉头痛、
头晕、腹胀严重，近3天未进食，睡眠较差，大便未解。
体检时，体温为36.8℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压
为135/85mmHg。
神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、
肺听诊无异常。
腹部没有异常。
四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
医生建议患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。
经过治疗，患者的头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠均较好，大小便正常。
体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为135/80mmHg。
神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。
腹部没有异常。
四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感
僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
患者要求出院，医生嘱咐他继续口服“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗。
医生还建议他低盐饮食，加强左侧肢体活动功能锻炼，减肥，戒烟及高脂肪食物，并定期复查CT，随诊。