儿童睡眠障碍的表现和处理(儿保科)上课讲义

儿童睡眠障碍(儿保科)
1.病因
2.临床表现
3.诊断
4.治疗
睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种心理行为的异常表现。

睡眠是由非快速眼动（non-rapid eye movement, NREM）和快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠两个阶段构成。

NREM 睡眠根据脑电波形划分为四个阶段。

睡眠的深度是从第一阶段开始逐步加深，到第四阶段达到最深的程度。

第一阶段为浅睡眠，第二阶段为中度睡眠，第三、第四阶段为深度睡眠，又称慢波睡眠。

儿童在NREM睡眠第三、第四期，即慢波睡眠末期交替至其它浅的睡眠阶段时会产生三种可能的状态：一、自然地转入其它睡眠阶段而开始下一个睡眠周期；二、持续觉醒直至完全情醒；
三、不能从深睡眠中完全出来进入下一个睡眠周期，也不能完全清醒，即表现为部分觉醒状态，为觉醒性异态睡眠。

觉醒性异态
睡眠在儿童中十分普遍，包括梦游、觉醒紊乱和夜惊，这类临床表现可单独存在或几种并存，亦可伴随其它睡眠障碍。

（一）病因
1、遗传因素遗传和发育因素是决定觉醒性异态睡眠的最重要的体质因素。

梦游、觉醒紊乱、夜惊都有明显的家族倾向，但其遗传方式、基因基础至今尚未明了。

2、睡眠因素睡眠剥夺和睡眠-觉醒周期紊乱均影响与觉醒性异态睡眠相关的慢波睡眠的深度、持续时间和统一性。

在睡眠剥夺的恢复过程中，慢波睡眠发生反跳性加深、延长，使儿童睡眠阶段的交替更加困难，从而导致觉醒性异态睡眠的出现。

睡眠-觉醒节律不规则，使儿童在从慢波睡眠转入下一个睡眠周期时，睡眠周期的时间标记与生理需要持续慢波睡眠之间出现不同步，从而发生觉醒性异态睡眠。

3、心理因素许多精神疾患，如焦虑、抑郁等都会使睡眠结构发生变化，出现较多的觉醒性异态睡眠；心理因素可能是年长儿和成人夜惊的主要原因，如孩子与父母分离、父母离异等。

4、诱发因素一些药物，如安眠药、镇静剂、酒精、抗组胺药等能使慢波睡眠加深和延长，从而加重或引发觉醒性异态睡眠；睡眠中的外在刺激，尤其是在慢波睡眠向其它浅睡眠状态过渡时的外在刺激，会使存在体质因素的儿童发生觉醒紊乱、梦游；发热、睡眠的周期性肢体活动等直接干扰了慢波睡眠，同时这些疾病本身发作过程中也产生较多的部分觉醒状态，因此容易诱发觉醒性异态睡眠。

（二）临床表现
所有的觉醒性异态睡眠都具有一些重要而共同的临床特征，包括患儿发作时时空错乱和不能应答，一系列复杂行为，对事件不能回忆，往往有家族史等。

另外，它们还有一个相同的病理生理特征，即大多数发生在晚上睡眠以慢波睡眠为主的前1/3阶段。

一般在一个晚上，觉醒性异态睡眠只发生1次，但有些儿童也会出现2或3次发作。

有些儿童偶尔（或仅仅）在白天小睡时出现觉醒性异态睡眠。

1、梦游梦游是在慢波睡眠时发生睡眠时的行走，包括一系列复杂的行为。

可
以是简单地走来走去，也可以是强烈地试图“逃脱”环境的行为。

发作时患儿意识紊乱，发作中很难被唤醒，对试图唤醒他们的人会出现反抗、攻击行为或表现出受惊吓后的恐慌。

当醒来时，对发生的事件不能记忆。

这一系列的行为常持续数分钟至半小时后自行停止，最后以梦游者回到床上继续睡眠后告结束。

梦游多出现于晚间睡眠的前1/3时段中，最常见于第一次或第二次慢波睡眠期的末尾。

梦游可以单独存在，也可以同其它异态睡眠，如夜惊等并存。

梦游可以发生在儿童会走路后的任何时候，但第一次发作多出现在4-8岁之间，在青春期后常自行消失。

一般人群中有15%以上的人在儿童时期至少有过一次梦游。

梦游者有明显的家族倾向。

2、觉醒紊乱觉醒紊乱多见于婴幼儿和低年级的学龄儿童。

反复发生觉醒紊乱在5岁以下的儿童中十分普遍，随着年龄的增
长，发生的频率逐渐减少和消失。

觉醒紊乱常被误认为“夜惊”，但实际上它们是不同的。

开始时患儿只有一些躯体活动和呻吟，进而笑和（或）大叫，在床上强烈地翻滚。

小婴儿因为肢体活动局限，常表现为无法安慰的哭吵。

患儿的眼睛可睁可闭，出汗明显，没有“惊恐”的表情，但看上去非常困惑、激动和不安。

患儿意识混乱，会呼唤父母，但却不认识父母或“视而不见”；他常自言自语，但却不能回答问题。

握住或抱着他并不能使他安静或清醒，相反，常遭反抗。

父母常认为他们有责任帮助孩子摆脱这种睡眠中的困境，其实父母参与越多，觉醒紊乱的发作时间越长。

再者，父母的努力会使患儿完全清醒，干扰其睡眠，甚至在发作结束时使其受到惊吓，从而使再次入睡延迟。

每次觉醒紊乱一般持续1-40分钟，其中5-15分钟的表现非常典型。

患儿对所发生的过程没有记忆或不能回忆。

在晚上睡眠的前1/3时段中，强迫唤醒儿童会诱发睡眠紊乱。

因为觉醒紊乱的发作频率、强度和持续时间差异很大，在尚未开口说话的儿童中这种发作常被认为是“噩梦”而忽略，因此觉醒紊乱的真正发生率尚不确定。

3、夜惊夜惊主要发生于4-12岁的儿童，在青春期前发生率逐渐减少直至消失。

青少年和成人夜惊少见，并且其成因与儿童期不同。

夜惊多发生于入睡后0.5-2小时内，NREM的第三、第四期。

不同于觉醒紊乱，夜惊的发生是突然的。

患儿在睡眠中猛然惊起，一声令人毛骨悚然的尖叫常使父母惊醒，他们发现孩子持续地哭喊，手足乱动，眼睛圆睁，有明显的呼吸急促、心跳
加速、瞳孔扩大、皮肤潮红、肌张力增高、出汗等自主神经兴奋症状。

面部表情十分惊恐。

在发作中，患儿坐于床上或下地无目的地走动，好象要挣脱一些看不见的威胁，其意识呈朦胧状态，对父母的关怀毫无反应，拒绝任何身体接触，因此在这些激烈的活动中很可能受伤，儿童会撞到家具，甚至打破窗户，有时还会使参与其中的父母受到伤害。

在发作中常呼之不应，极难唤醒。

每次夜惊的持续时间比觉醒紊乱短，一般在几分钟内结束。

患儿往往在发作停止前清醒。

对发作经过不能回忆或仅有一些简短和片段性的记忆，没有完整生动的梦境。

（三）诊断
1、梦游睡眠障碍的国际分型ICSD中梦游的诊断标准包括：（1）病人在睡眠中走动。

（2）发作始于青春期前的儿童。

（3）相关的症状包括：①在发作中很难被唤醒；②发作后对发作经过不能回忆；③发生于整个睡眠的前1/3时间中。

（4）多导睡眠图显示发作在NREM第三或第四期睡眠中开始。

（5）可以存在其它躯体和心理症状，但不是梦游的原因。

（6）睡眠中的走动不是由其它睡眠障碍引起，如REM睡眠行为障碍或夜惊。

临床诊断梦游至少需包括上述诊断标准的（1）、（2）、（3）项。

2、觉醒紊乱 ICSD中觉醒紊乱的诊断标准包括：
（1）存在觉醒或完全清醒前反复的心理紊乱。

（2）强迫唤醒能诱发症状的发作。

（3）没有害怕的表现，走动的行为或与发作经过相关的强烈幻觉。

（4）多导睡眠记录仪显示发作是一种慢波睡眠中的部分觉醒。

（5）症状与其它躯体障碍无关，如与部分发作性癫痫无关。

（6）症状不符合其他睡眠障碍（如梦游、夜惊等）。

临床诊断觉醒紊乱至少需包括上述诊断标准的（1）、（2）、（5）、（6）项。

3、夜惊 ICSD中夜惊的诊断标准包括：
（1）有夜间突然发作的极度惊恐。

（2）常发生于晚上睡眠的前1/3时间内。

（3）对发作经过不能回忆或有部分记忆。

（4）多导睡眠记录仪显示发作发生于NREM第三、第四期，并且常伴有心动过速。

（5）其它躯体障碍（如癫痫等）不是发作的原因。

（6）可以同时存在其它睡眠障碍。

临床诊断夜惊至少需要包括上述诊断标准的（1）、（2）、（3）项。

（四）治疗
1、对因治疗在明确诊断后，首先应寻找发生觉醒性异态睡眠的病因，然后对因治疗，如避免睡眠剥夺，帮助儿童建立规律而合理的睡眠-清醒时间安排，降低与觉醒性异态睡眠相关的心理压力，减少睡眠环境的刺激，避免使用一些中枢神经系统抑制
剂，如乙醇、安眠药、镇静剂等，避免在晚间睡眠的前1/3时间内唤醒儿童。

2、父母教育很多父母在错误认识的指导下，在孩子觉醒性异态睡眠发作中激烈地参与，总是试图去唤醒孩子，帮助他们“挣脱困境”。

其实，父母的这种行为只会使发作时间延长，加重睡眠剥夺，从而产生更多的觉醒性异态睡眠。

父母正确的做法是在儿童觉醒性异态睡眠发作中设法使孩子安心和为他们提供环境的安全保证，通过限制儿童活动的方法使其尽快安静下来，减少发作的持续时间。

3、药物治疗儿童的觉醒性异态睡眠很少需要应用药物治疗，但当发作频繁、剧烈，造成儿童或家人的伤害，应考虑使用药物治疗。

可以应用苯二氮卓类药物或三环类抗抑郁药，如在就寝前1小时服用小剂量氯硝基安定（0.25mg）常对控制觉醒性异态睡眠的发作有效。

应根据儿童不同的临床表现、体重和年龄谨慎增加剂量，同时避免引起白天的嗜睡症状。

一般情况下，3-6周的药物治疗即能有效地控制症状，停药后症状不反复。

幼儿觉醒性异态睡眠的发作持续时间不久，对药物的治疗效果尤佳。

但长期用药会对儿童的行为和学习产生不良的副作用。

4、心理治疗近年来正尝试通过专业的心理治疗师教会儿童应用一些自我调节技术来控制以往无法控制的夜间行为。

这种技术包括自我放松和心理想象等方法。

也有报道指出，在部分觉醒发生前15分钟定时唤醒儿童是夜惊和梦游的一种有效干预方法。