心绞痛教学查房
教学查房冠心病心绞痛（共五则）
教学查房冠心病心绞痛（共五则）第一篇：教学查房冠心病心绞痛Xxxxxxxx医院教学查房记录病区：心内科主查老师：xxxxx主任医师诊断：冠心病心绞痛参加人员：心内科全体工作及实习生若干时间：2010-10-17 患者姓名：xxxx，男，66岁，病历号:xxxxxx 主要诊断：冠心病实习生汇报病例：略。
示教查体：重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊，本患者血压高，心界增大为阳性体征。
xxxxx主任医师：病例特点：1.老年女性，既往有高血压史多年，无脑梗塞史。
否认药物过敏史。
2.因“发作性心悸10年，加重20天”收入院。
3.体检：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳。
口唇无紫绀，伸舌居中。
无颈静脉怒张。
两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
叩心界不大。
心率70次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
肢体肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，布氏征、克氏征阴性，巴氏征等病理反射未引出。
4.心电图示：窦性心律，部分ST-T改变。
初步诊断： 1.冠心病不稳定型心绞痛心功能II级2.原发性高血压（1级，极高危）鉴别诊断：急性心肌梗死：多有长期冠心病、心绞痛病史，突发持续时间延长、程度明显增加的剧烈胸痛，伴有大汗、濒死感、喘憋，休息及抗心绞痛治疗效果差，依据以上症状、体征，结合心电图相应导联ST-T 动态演变、心肌标志物成倍升高可资确诊。
目前患者情况不支持。
其它常见胸痛疾病亦不支持。
提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
冠心病的基本分类是什么？本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。
心绞痛教学查房
患者是入院第二天，神志清，精神可，睡眠正常，能下床自由活动，了解到患者血压偏高，饮食以低盐的食物为主，少食多餐。
四、健康宣教
疾病知识指导
生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人：
合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。戒烟酒。适量运动：运动方式以有氧运动为主，注意运动的强度和时间病情因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。自我心里调适：调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡。
何为阑尾残株炎？
病因：阑尾切除时残端保留过长超过1cm；
表现：阑尾炎的症状，X线钡剂检查可明确诊断；
处理：较重者应手术切除阑尾残株。
八、教学查房汇总：
本次查房优点优点:
本次查房不足：
如何改进:
闵行区中心医院教学查房教案（首页）
主讲人：葛东
日期
2015-7-24
名称
心绞痛
学时
0.5学时
学习目的
能了解心绞痛的定义、病因
能熟记发病机制、临床表现
能掌握能心绞痛与其它疾病的鉴别诊断
能掌握心绞痛病人的护理措施及健康教育
重点
心绞痛病人的护理诊断及护理措施
心绞痛病人的健康指导
教学方法
课堂讲授法
教具
多媒体
五、护理诊断
知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛的发作知识
疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧关
活动无耐力与心肌氧的供需失调有关
潜在并发症：心肌梗死
六、护理措施
1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关
（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。
教学查房-心绞痛
鉴 别 诊 断
心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。
（一）急性心肌梗死 （二）肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1-2肋间，多为持续性 而非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。 （三）心脏神经症。 （四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。
心绞痛
疼痛 1．部位 2．性质 3．诱因 4．时限 5．频率 6．硝酸甘油 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收表现 1．发热 2．白细胞增加 3．血沉增快 4．血心肌坏死标记物 心电图 胸骨上、中段后 压榨性或窒息性 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 短，1—5分钟或15分钟内 频繁发作 显著缓解 极少 升高或无显著改变 无
•
缓解期治疗:
介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉 - 冠状动脉旁路移植手术
（CABG）
运动锻炼疗法，促进侧支循环建立
经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 及 支 架 植 入 术
单一血管病变-右冠脉狭窄
A
B
C
诊
断
根据患者病史，体征以及辅助检查 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 2.高血压病（2级 很高危）
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭21
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
22
定
义
冠状动脉固定性严重狭窄基础上 ，由于 心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、
缺血缺氧的临床综合征。
临 床 表 现
胸痛特点
部位：胸骨体之后，可波及心前区， 有手掌大小，常向左臂内侧、 左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶 伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、 不超过半小时 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 1～2分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、 心率增快
教学查房(心绞痛)
心绞痛
心血管疾病占首位
• 冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄 或者阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改
变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起 的心脏病，统称为冠心病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病
急性冠脉综合征
冠心病
慢性冠心病
不稳定型心绞痛
非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死
于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。
• 不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛外，心 肌缺血所引起的缺血性胸痛如变异性心绞 痛、恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、静息 心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛， 统称为不稳定型心绞痛。
• 发病机制是什么？
• 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生 矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢
疾病、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等 相鉴别
治疗
• 一、发作时治疗 • （1）休息 • （2）药物治疗（硝酸酯制剂） • 二、缓解期治疗 • （1）、药物治疗 • （2）、介入治疗 • （3）、外科手术治疗
总结
• 1、学习稳定型心绞痛的发病机制、临床表 现、检查、诊断及治疗
• 2、规培学生点评 • 3、学员提问 • 4、思考 建议学习相关资料
• 诊断
根据典型心绞痛的发作特点和体征，含有硝 酸甘油后缓解，结合年龄及存在冠心病危 险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一 般可建立诊断。
鉴别诊断有哪些？
• 1、急性心肌梗死 • 2、其他疾病引起的心绞痛 • 3、肋间神经痛和肋软骨 • 4、心脏神经症 • 5、不典型的与其他如反流性食管炎等食管
的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺 氧时，即可发生心绞痛。
• 临床表现 • （1）症状 • （2）体征
《心绞痛教学查房》课件
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，通 过降低心肌收缩力和心率，减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛症 状。
硝酸酯类药物
如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯 等，通过扩张血管，增加心肌 供血，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利等，通 过抑制ACE酶，扩张血管，降 低血压和心脏负荷，改善心肌
缺血。
心肌缺血缺氧时，心肌细胞内酸性代谢产物增多，刺激心脏交感神经传入纤维产生 痛觉。
心绞痛发生时，心肌细胞内钾离子外流，钠离子和钙离子内流，导致心肌细胞膜电 位异常，引起心律失常。
诱发心绞痛的因素
体力劳动、情绪激动、饱餐、 寒冷等因素可诱发心绞痛。
吸烟、高血压、高血脂、糖尿 病等也是心绞痛的危险因素。
心绞痛分类
总结词
心绞痛可根据不同的分类标准进行分类，如稳定型与不稳定型、劳累型与自发型等。
详细描述
根据病情的稳定性和诱发因素，心绞痛可分为稳定型和不稳定型。稳定型心绞痛是指在劳力负荷下诱发，休息时 缓解；而不稳定型心绞痛可在休息或轻微活动时发作，且可能进展为急性心肌梗死。此外，劳累型心绞痛和自发 型心绞痛也是常见的分类方式。
诱发心绞痛的因素较多，应尽 量避免或减少这些因素的刺激 。
03 心绞痛的诊断和评估
心绞痛的诊断标准
01
02
03
典型心绞痛症状
阵发性胸骨后压迫性疼痛 ，可放射至心前区与左上 肢，常因体力劳动或情绪 激动等诱发。
心电图变化
在胸痛发作时，心电图可 出现ST段压低或T波倒置 等心肌缺血表现。
心肌准、鉴别诊断和治疗方法，重点讨论心绞痛的危 险因素、发病机制和药物治疗等。
查房效果评估和反馈
效果评估
通过问卷调查、考试等方式评估学生对心绞痛知识的掌握程 度，以及查房的教学效果。
心绞痛教学查房课件
后续注意事项
坚持锻炼身体
坚持健康饮食
可改善心血管代谢状况，促 进血液循环，预防再次发作。
避免过多摄入高胆固醇、高 油腻、高盐分、高热量的食 物，保持心脏健康。
保持心理健康
保持心理健康，学会适当释 放压力，是预防心绞痛再次 发作的重要环节。
微血管性心绞痛
冠状动脉无明显病变，但由于微血管功能异常导致心肌缺血而引起心绞痛，主要表现为加重 的劳累时出现。
病因分析
吸烟
会造成血管壁积垢、炎症反 应等影响，增加冠状动脉病 变的危险性。
高胆固醇
会使血管内皮细胞损伤，引 起炎症反应，增加动脉粥样 硬化的程度和程度，从而引 起冠状动脉粥样硬化和病变。
心脏的供血不足，也 表现出呼吸急促、气 促，同时有感觉"喘不 过气"。
由于交感神经兴奋而 产生的出汗等自主神物治疗，如硝酸甘油等，有效缓解症状。
2
心脏血管支架
将血管支架插入冠状动脉中，通过支架实现造影和扩张，缓解患者的心绞痛。
3
冠状动脉搭桥术
手术可使心脏运转正常，促进患者快速恢复。
心绞痛教学查房课件
心绞痛，是指心脏因缺血所引起的胸痛。它是临床上常见的病症之一，也是 心脏疾病的一个早期阶段。
病症定义
稳定型心绞痛
由于冠状动脉狭窄或阻塞，引起心肌缺血 而出现疼痛，一般会在经历相似等负荷后 出现。
不稳定型心绞痛
疼痛出现时程、频率、强度均具有变异性， 不具备稳定性，也常常夜间、静息或小负 荷下发生，并可进展为心肌梗死。
情绪压力
情绪波动会导致交感神经兴 奋，使心脏的负荷增加，并 引起心间膜缺血，进而导致 心绞痛。
缺乏运动
长时间的不运动会导致体内 脂肪增多、胆固醇升高，进 而导致心血管疾病。
心绞痛患者查房记录分析
01
02
03
患者病情监测
加强对心绞痛患者病情的 监测，及时发现和处理病 情变化，确保患者安全。
医护团队培训
定期组织医护团队进行心 绞痛相关知识和技能的培 训，提高团队整体诊疗水 平。
治疗方案优化
根据患者具体病情和治疗 效果，及时调整和优化治 疗方案，提高治疗效果和 患者满意度。
提高心绞痛患者查房质量建议
并发症预防措施介绍
心律失常预防
密切观察患者心电图变化，及时 发现并处理心律失常，如室性早
搏、房颤等。
心力衰竭预防
控制输液速度和量，避免诱发心力 衰竭，同时监测患者体重、尿量等 指标，及时发现并处理水肿等症状 。
心肌梗死预防
遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂等 药物治疗，降低心肌梗死风险，同 时指导患者避免过度劳累、情绪激 动等诱因。
心绞痛患者查房记录 分析
目录
• 患者基本信息与病史回顾 • 查房过程中观察与检查 • 诊断依据与鉴别诊断讨论 • 治疗方案制定与调整建议 • 护理措施落实与效果评价 • 总结反思与未来关注重点
01
患者基本信息与病史回 顾
患者基本信息介绍
姓名、性别、年龄、 职业等基本信息
吸烟、饮酒等不良嗜 好情况
心绞痛发作时，心电图是否出现ST段压低 和T波倒置等缺血性改变。
危险因素评估
符合程度评估
患者是否存在高血压、高血脂、糖尿病等 心绞痛危险因素。
综合患者症状、心电图变化及危险因素，评 估患者是否符合心绞痛诊断标准。
鉴别诊断思路和方法论述
急性心肌梗死
与心绞痛疼痛部位和性质相似，但程度更剧烈，持续时间更长，伴有心律失常、休克或心 力衰竭等表现，心电图和心肌酶学检查有助于鉴别诊断。
教学查房心绞痛
带教老师:今天我们对《不稳定性心绞痛》进行教学查房,首先由住培学员汇报病史.一、规培学员汇报病史：患者张某，女，78岁，因"反复胸痛3年，加重1周"入院，其病史特点如下：一病例特点:1、老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
2、主要表现：活动相关性胸痛、心悸为主要表现，硝酸酯类药物治疗部分有效，未规律治疗，反复发作。
3、“阑尾切除术、慢性胃炎”病史。
4、入院查体：T36.7℃ P58次/分 HR58次/分 R20次/分 BP126/66mmHg （左=右），颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，双肺无啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音有力，无心包摩擦音，P2<A2，周围血管征阴性，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，双巴氏征阴性。
5、辅查：暂缺。
带教老师补充：补充患者有过敏史，自诉对头孢类、青霉素类抗生素过敏。
二、住培学员体格检查：心脏、肺、腹部、神经系统等体格检查。
查体内容汇报如下：肺脏：双肺呼吸活动度一致，双侧语颤一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。
心脏：心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4-5次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢活动自如，各关节无压痛，双下肢不肿，无杵状指（趾）。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
带教老师补充：查体无补充。
专科查体，手法不规范,示范。
三、住培学员汇报诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划1.诊断：1.冠心病不稳定心绞痛心功能IV级（NYHA）2.慢性胃炎2.诊断依据：1）不稳定性心绞痛冠心病心功能IV级（CCS）：患者间断胸痛为表现，伴心悸，活动相关，反复发作，有高龄为冠心病高危因素，故考虑冠心病不稳定性心绞痛，动态监测心肌酶谱及心电图，必要时行冠脉造影协助诊断，暂予冠心病二级预防治疗，注意监测心率及生命体征变化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
修订目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛（高危组） 心功能不全 心功能2级 • GRACE 122分
Hale Waihona Puke 冠脉造影结果再血管化治疗
介入治疗
搭桥治疗
小结
• 不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛及心肌梗死中 间的一种临床状态，他的本质是基于动脉粥样硬 化基础上的心脏血氧供需失衡，所有的治疗都围 绕着调整供需失衡 • 一旦确诊不稳定心绞痛，需要对其进行分层，并 行Grace评分，以确定下一步治疗计划
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 什么是继发性UA?
复习：动脉粥样硬化
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛
心肌梗死
典型的临床表现
典型的ECG表现
查房
目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能不全 心功能2级
诊断及鉴别诊断
• 诊断：
明确的高危因素及既往史， 典型的临床症状及相关ECG表现 完备的辅助检查
调整供需
个体化治疗
• 病例特点： 经过强化药物治疗，仍有症状发作， 每次均伴有心衰的发生 • 下一步治疗目的：减少患者症状发作，改善远期 预后 • 下一步治疗计划：对患者的不稳定性心绞痛进行 分层及Grace评分，以期指导下一步治疗计划。
不稳定性心绞痛的危险分层 （Buarnwald）
组别 低危 险组 中危 险组 心绞痛类型 初发、恶化劳力型, 无静息时发作 A：1个月内出现的静息 心绞痛，但48 h内无 发作者（多数由劳力 型心绞痛进展而来） B：梗死后心绞痛 A：48 h内反复发作静息 心绞痛 B：梗死后心绞痛 发作时 ST↓幅度 ≤1 mm 持续 肌钙蛋白 时间 T或I <20 min 正常 <20 min 正常或轻度升高
>1 mm
高危 险组
>1 mm
>20 min
升高
不稳定性心绞痛的危险分层
• • • • • • 1.阻：新出现的左束支或右束支传到阻滞 2.衰：出现新的心衰或EF<40% 3.休克:出现休克等血液动力学变化 4.疼：疼痛持续不缓解 5.变：心电图出现持续的ST压低等改变 6.梗死：既往存在心肌梗死
抗血小板：阿司匹林 稳定斑块：他汀类药物
• 心绞痛（供需失衡）
硝酸酯类药物（增加供给） 倍他乐克及钙离子拮抗剂（减少需求）
降压，降糖，祛除吸烟等高危因素
治疗方案
• 阿司匹林 100mg QD 口服 • 氯吡格雷 75mg QD口服 • 阿托伐他汀 20mg QD口服
稳定斑块
• 倍他乐克47.5mg QD口服 • 欣康 20mg BID口服
心内科教学查房
不稳定型心绞痛
CCU 郭鹏 辽阳市中心医院医院
不稳定型心绞痛
目的:
掌握不稳定型心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治 疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。
教学重点:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 应掌握的重要体征：（病房） 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 诊断与鉴别诊断：（示教室） 治疗：（示教室）
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险 1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
• 鉴别诊断
血管相关疾病（主动脉夹层 肺梗死等） 胸壁相关疾病（胸膜炎，带状疱疹： 会呼吸的痛） 其他（相关急腹症等）
鉴别诊断：
1.肺梗死
鉴别诊断：
1.主动脉夹层
不稳定性心绞痛的治疗
冠状动脉狭窄 供氧量 血液供氧能力 需氧量 心率 心肌收缩力 室壁张力
供需失衡
不稳定心绞痛的药物治疗
• 不稳定性（斑块性质）