2015执业药师《药学专业知识二》第五章 循环系统疾病用(四)

第四节抗高血压药常用抗高血压药包括利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ阻断剂（ARB）及抗高血压药的单片复方制剂（SPC），均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。

第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、药理作用与临床评价（一）作用特点血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药理作用可概括为：（1）抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，同时还作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

（2）改善左心室功能，可延缓血管壁和心室壁肥厚。

（3）扩张动静脉，降低外周血管阻力和冠状动脉、肾动脉阻力，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低，缓解肾动脉闭塞引起的高血压。

同时增加肾血流量。

（4）调节血脂和清除氧自由基，ACEI 可使血浆胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）降低，高密度脂蛋白（HLD-ch）升高或基本不变。

（5）保护肾功能，应用ACEI 兼具有改善肾功能和引起急性肾衰竭和高钾血症，因此可认为是一把“双刃剑”。

常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。

该类药可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

（二）典型不良反应常见长期干咳（发生率约20%）、胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高、血管神经性水肿、味觉障碍（有金属味）。

（三）禁忌证妊娠期妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

（四）药物相互作用1.非甾体抗炎药可减少ACEI 的血管扩张效应。

2.留钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI 引起的高钾血症，故应避免联合。

但ACEI 与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，但需临床紧密监测。

3.与人促红素联合应用时，可能影响后者的促红细胞生成作用。

4.ACEI 常与其他抗高血压药联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI 的高钾倾向。

5.ACEI 与二氢吡啶类CCB 联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。

治疗慢性心力衰竭，ACEI 和β受体阻断剂有协同作用。

二、用药监护（一）注意首剂低血压反应对已接受多种或大剂量利尿剂（如呋塞米80mg/d），对伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应。

（二）注意监护肾毒性（1）开始使用ACEI 时或调整剂量的前后，应定期监测血肌酐、血尿素氮和电解质，尤其是血钾的水平。

（2）使用ACEI 治疗期间避免使用含钾盐的食盐替代品。

一般也不与留钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。

（三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳ACEI 可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。

其中咳嗽多发生于夜间或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。

三、主要药品卡托普利]医保（甲）][【基Captopril【适应证】用于高血压，心力衰竭，高血压急症。

【注意事项】（1）肾功能不全时慎用并监测。

（2）本品可由乳汁中分泌，哺乳期妇女需权衡利弊。

依那普利]]医保（甲][基[Enalapril【适应证】用于原发性高血压、肾性高血压、心力衰竭。

雷米普利]医保（乙）[Ramipril【适应证】用于原发性高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死（2—9 日）后出现的轻到中度心力衰竭（NYHA Ⅱ级和Ⅲ级）、非糖尿病肾病，在心血管危险增加的患者降低心肌梗死、脑卒中或者心血管死亡的可能性。

福辛普利]]医保（乙[Fosinopril【适应证】用于高血压、心力衰竭。

【注意事项】（1）下列情况慎用：自身免疫性疾病、骨髓功能抑制、脑或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾功能障碍、肝功能障碍、严格饮食限制钠盐或进行透析治疗者。

（2）不推荐用于儿童。

第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB ）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与 AT1 受体结合从而达到平稳有效降压、逆转心肌肥厚、减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构、改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。

ARB 主要作用包括：（1）降压作用。

（2）减轻左室心肌肥厚作用。

（3）肾保护作用。

（4）脑血管保护作用，ARB 能持续地抑制 Ang Ⅱ导致的血管纤维样坏死和动脉壁增厚。

（二）典型不良反应常见心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

少见背痛、肌肉痉挛、关节痛、关节炎、肌痛、肌无力、横纹肌溶解症。

（三）禁忌证对 ARB 药过敏者、双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

（四）药物相互作用1.与利尿剂合用降压作用增强。

与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。

2.麻黄碱和伪麻黄碱可降低抗高血压药的疗效。

使用本品治疗的高血压患者应避免使用麻黄碱。

3.非甾体抗炎药可以减弱ARB 的作用且可以使肾功能降低。

4.ARB 可以增加胺碘酮、氟西汀和华法林的作用。

二、用药监护1.双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者慎用。

2.对正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB 可能存在风险。

3.与ACEI 类似，长期使用ARB 可使血钾水平升高，尤其是使用留钾利尿剂的患者。

4.肾功能减退一过性的加重。

三、主要药品缬沙坦【医保（乙）】Valsartan【适应证】用于轻、中度原发性高血压。

厄贝沙坦【医保（乙）】lrbesartan【适应证】用于原发性高血压。

坎地沙坦【医保（乙）】Candesartan【适应证】用于原发性高血压。

替米沙坦【医保（乙）】Telmisartan【适应证】用于原发性高血压。

第三亚类肾素抑制剂一、药理作用与临床评价阿利克仑为肾素抑制剂，可直接降低血浆中肾素活性，拓展了抗高血压药作用的另一途径。

（一）作用特点作用机制：作用于RASS 初始环节，减少血管紧张素原（AGT）向血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的转化，从源头上减少血管紧张素Ⅱ的生成。

（二）典型不良反应严重低血压、皮疹、高钾血症、高尿酸血症、腹痛、腹泻和喉头水肿等。

（三）禁忌证过敏者、严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。

（四）药物相互作用1.与阿托伐他汀、酮康唑合用，可使本品的血浆药物浓度升高，其作用机制为竞争性抑制CYP3A4 介导本品的代谢，联合应用时宜注意监测。

2.与呋塞米联合应用，可使后者的血浆药物浓度降低，其发生机制尚不明确，应注意监测是否有呋塞米无效症状，如尿量降低、水肿、血压没有控制。

二、用药监护（1）宜餐前服用或进食低脂肪食物。

（2）对糖尿病患者，若与ACEI 联合应用可致高钾血症的发生率增加。

三、主要药品阿利克仑Aliskeren【适应证】用于高血压。

第四亚类其他抗高血压药利血平属于交感神经末梢抑制剂。

可乐定和甲基多巴是通过作用于中枢神经系统，激活血管运动神经中枢α2 受体。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.利血平具有轻度降压作用，作用缓慢而持久。

目前主要与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成固定配比的复方制剂。

适用于轻、中度的早期高血压。

2.甲基多巴甲基多巴在降压时并不减少肾血流或肾小球滤过率，因此特别适用于肾功能不良的高血压患者，也是妊娠高血压的首选药。

3.硝普钠、肼屈嗪虽属于血管舒张药，硝普钠对小动脉、小静脉和微静脉均有扩张作用，但对静脉的舒张作用强于动脉；而肼屈嗪仅扩张小动脉。

硝普钠用于高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等高血压急症。

4.哌唑嗪可降低外周血管阻力，对心输出量影响不大，适合老年高血压患并有前列腺增生者。

（二）典型不良反应1.利血平大剂量可出现抑郁症。

2.甲基多巴的不良反应有口干、便秘、发热。

3.可乐定的大多数不良反应轻微且连续治疗后有减轻趋势。

4.硝普钠的不良反应包括药物急性过量反应和药物代谢产物的毒性反应。

（1）急性过量反应，血压过低、出现的症状有恶心、呕吐、等，通常停止滴注或减慢滴速后即可消失。

（2）毒性反应为硝普钠代谢产物引起，发生铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高产生乏力、厌食等，重者可致死亡。

5.哌唑嗪的不良反应主要有体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。

（三）禁忌证1.利血平禁用于：（1）对本品或萝芙木制剂过敏者。

（2）活动性胃溃疡者（3）溃疡性结肠炎者。

（4）抑郁症（尤其是有自杀倾向的抑郁症）患者。

（5）妊娠期妇女。

2.甲基多巴禁用于：（1）亚硫酸盐过敏。

（2）活动性肝病（如急性肝炎、活动性肝硬化）。

3.可乐定贴片禁用于对黏合剂过敏者。

4.硝普钠禁用于：（1）代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。

（2）先天性视神经萎缩。

（四）药物相互作用1.利血平（1）与利尿剂或其他降压药合用，可使降压作用加强，应注意调整剂量。

（2）与中枢神经抑制剂合用，可使中枢抑制作用加重。

（3）与β受体阻断剂合用，可使β受体阻断剂作用增强，导致心动过缓。

（4）与左旋多巴合用，可引起多巴胺耗竭而致帕金森病发作。

（5）与三环类抗抑郁药合用，本品的降压作用减弱，抗抑郁药作用也受干扰。

（6）与布洛芬合用，可使本品降压效果减弱。

2.可乐定（1）与中枢神经抑制剂（如巴比妥类或镇静药等）合用可使本品的中枢抑制作用增强。

（2）与β受体阻断剂合用后停药，可增加本品的撤药综合征危象的发生率，宜先停用β受体阻断剂，再停用本品。

（3）三环类抗抑郁药可减弱本品的降压作用，故合用时本品须加量。

（4）非甾体抗炎药可减弱本品的降压作用。

3.甲基多巴（1）与利血平合用可加重中枢抑制，故本品不宜与利血平合用。

（2）与单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林）合用可诱发中枢兴奋和血压升高，两者不宜合用。

（3）本品可增强口服抗凝血药的抗凝作用。

（4）与左旋多巴合用，可使中枢神经毒性作用增强。

（5）三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、拟交感胺类可以减弱本品的降压作用。

（6）本品可使血泌乳素浓度增高并干扰溴隐亭的作用。

4.硝普钠（1）与其他降压药（如甲基多巴或可乐定等）合用，可使血压急剧下降。

（2）与多巴酚丁胺合用，可使心排血量增加而肺毛细血管楔压降低。

（3）西地那非可加重本品的降压反应，临床上严禁合用。

（4）与维生素 B12 合用，可预防本品所致的氰化物中毒反应及维生素 B12 缺乏症。

5.α1 受体阻断剂（哌唑嗪）（1）与β受体阻断剂（普萘洛尔）或利尿剂合用，降压作用加强而水钠潴留可能减轻，合用时应调整剂量，以选用每种药物的最小有效剂量为宜。

（2）与钙通道阻滞剂合用，降压作用加强，易致首剂现象，因此剂量须适当调整，与其他降压药合用时也须注意。

（3）与拟交感类药物合用，使本品降压作用减弱。