高压氧治疗科质量控制与评价标准正式版
高压氧科(室)医疗质量控制标准
高压氧科(室)医疗质量控制标准高压氧科(室)医疗质量控制标准1、引言1.1 目的本文档的目的是确保高压氧科(室)在医疗服务过程中能够达到一定的质量标准，确保患者得到安全、有效的治疗。
1.2 适用范围本文档适用于所有高压氧科(室)，包括设备、工作人员、有关卫生保健机构、管理人员和患者。
2、设备质量控制2.1 设备维护检查2.1.1 严格按照生产商提供的维护手册进行设备维护。
2.1.2 每月对设备进行一次全面检查，确保设备正常工作。
2.1.3 检查包括但不限于设备外观、电源线、气体管道、压力表等。
2.2 设备安全性测试2.2.1 每年对设备进行一次安全性测试，包括电气安全性、气体泄露等。
2.2.2 所有测试结果记录并保存至少两年。
3、工作人员质量控制3.1 员工资质要求3.1.1 所有高压氧科(室)的工作人员必须具备相关科室培训资格证书。
3.1.2 医生和技术人员必须具备相关职称和执业资格证书。
3.2 岗位职责3.2.1 医生负责制定高压氧治疗方案，监督治疗过程。
3.2.2 护士负责患者入组、治疗操作、观察护理等工作。
3.3 培训和考核3.3.1 新员工入职前必须接受相关培训，并通过相关考核。
3.3.2 定期开展培训和考核，提高员工的技能水平。
4、医疗质量控制4.1 患者管理4.1.1 按照规定的程序和标准，对患者进行入组评估。
4.1.2 患者治疗期间保持完整、准确的病历记录。
4.1.3 定期进行患者随访，记录治疗效果。
4.2 治疗过程4.2.1 治疗过程中，严格按照高压氧治疗操作规程操作。
4.2.2 注意氧气浓度、气压控制等参数的准确调整。
4.3 不良事件管理4.3.1 建立不良事件报告制度，对发生的不良事件进行及时报告和分析。
4.3.2 采取相应措施，防止类似的不良事件再次发生。
附件：1、设备维护手册2、员工培训记录3、不良事件报告表法律名词及注释：1、高压氧治疗：使用纯氧进行治疗，提高组织含氧量的一种医疗手段。
高压氧室考核标准
3、工作人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
6
4、严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任，大差错及时报告医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理，杜绝医疗事故发生。
大理州第二人民医院高压氧室医疗质量考核标准（100分）
科室：日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在问题
1、完善各项技术操作规程、常规、并严格执行高压氧舱技术规范和操作规程。
抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。
10
2、按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录，建立登记本。
无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台不处于临用状态扣2分。
掌握适应症、禁忌症不当每次扣2分。未建立相关预案扣2分，未按应急预案处理一次扣5分。
10
7、有高压氧治疗的日常登记本
无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。
8
8、安全核查登记
有安全核查制度，治疗前进行安全核查，无制度扣3分，无登记扣2分，未执行扣5分
8
9、每月组织一次业务学习，参加医院组织三基三严考核，合格率100%，建立平时培训考核登记本。
发生一起扣5分。
5
14、每月有1次医疗质量安全自查，自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
无自查不得分，每月报表报医务科，做不到扣3分。
10
考核部门：
考核人签名：
如差错登记本未登记或未上报一次扣2分，有小纠纷或纠纷苗条处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分，大差错、医疗事故扣10分。
高压氧安全与感染控制质量考核标准
一项不符 要 求 扣 2 分
现场查看
2、详细介绍进舱须知，认真做好患者进舱治疗 前的准备工作：心理护理、安全教育，指导耳
4
咽鼓管调压动作，正确使用面罩等
一项不符 要 求 扣 1-3 分
现场查看
3、危重病人进舱前需做好以下准备：着棉布衣 服，对入舱陪护人员交代注意事项；备好需用 药品、器械；备好一级供氧；备好负压吸引装 置
4
4、病人带导管入舱时，检查导管是否通畅，并 妥善固定
2
5、加压过程中，经常询问病人有无耳痛或其他 不适，根据具体情况做出加压速度的调整。严 防中耳气压伤、鼓膜穿孔的发生
4
6、高压氧治疗过程中，空气加压舱稳压吸氧时 间不少于 60 分钟；随时监控舱内氧浓度，空气 加屏气（以防 肺气压伤）
现场查看 查看记录
2、吸氧管道及面罩专人专用
4
一项不符 要 求 扣 2 分
现场查看
3、每舱治疗完毕进行清洁、消毒，并通风，并 做好记录
4
4、定期对物表、空气质量、环境等进行监测并 做好记录
4
人员管理（6 分）
1、护理人员持证上岗
2
一项不符 要 求 扣 2 分
查看资料
2、热情接待病人，主动沟通，严格遵守操作流 程及规章制度
5
一项不符 要 求 扣 1 分
现场查看
2、护理人员知晓制度、职责和操作流程
5
一项不符 要 求 扣 2 分
询问护士
身份识别 管理
（10 分）
1、门诊患者：就诊者姓名和诊疗卡号；住院患 者：就诊者姓名、住院号、手腕带的信息
10
一项不符 要 求 扣 5 分
现场查看
急救药械 管理
（15 分）
章丘市人民医院高压氧质量控制与评价标准
不达标不得分
管理人员参会
10
高压氧从业人员参会
10
开舱前严格检查设备，确认设备无故障后开舱治疗。
10
现场检查，不符要求不得分
根据季节、温度的变化，加压前提前开启空调，将室内、舱内、温度调节至合适的温度。
5
现场检查，不符要求不得分
危重病人进舱前需做好以下准备：①对入舱陪护人员交代注意事项。②备好需用的药物、器械。③备好一级供氧和开放式输液设备。④备好负压吸引装置。⑤病人带导管入舱时，检查导管是否通畅，并妥善固定。加压前关闭各种引流管。
章丘市人民医院高压氧质量控制院 时间
氧舱
空气加压舱 舱位人;
人员
医生2人，护士1人, 技师1人
一.高压氧科资质标准
检查内容
标准
检查方法
理由
得分
医院按要求配置医、护、技工作人员。
10
组织不完善者不得分
从业医师具备高等院校临床医学专科以上学历；护士护理专业中专以上学历；技师机电专业中专以上或同等学历。
15
根据具体需要，缺少一项制度扣1分
. 各级人员岗位职责：包括科主任、医师、护士长、护士、主任技师、主管技师、技师、技术员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责
10
根据具体情况得分
二. 医疗质量控制标准
医务人员三级负责制
10
查纪录，无纪录者不得分
普通会诊必须在24小时内完成，急诊会诊必须10分钟到，会诊后及时写好会诊记录。
20
根据执行情况酌情打分
严格遵循高压氧治疗原则，熟练掌握临床适应证和禁忌证，针对患者病情制定合理的高压氧治疗方案。
20
查看病历，不达要求不得分
高压氧治疗前，高压氧医师应将高压氧治疗时间、治疗方案、疗程、注意事项等向患者告知。
高压氧质量评价标准
检查部门：□病区自查 □质控组督查 质量标准
结构 人 高压氧舱操作人员有操作上岗证，且在有效期范围 26分 力 资 从事高压氧舱操作的人员经过上级医院培训，符合技术资格要求 源 设 医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证、医用氧舱备案表均在有效内 施 设 无自行改就舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统 备 有对进舱人员进行安全教育制度，有执行记录 有控制氧浓度的制度与流程 对高压氧治疗的适应症、禁忌症有明确的制度规定和流程 有心理护理的制度与流程 有预防各种气源伤人的措施及应急预案 业 有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定，有记录 务 管 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练，有记录 理 对高压氧舱的安全管理制度、安全操作规程做到熟知 过程 66分 有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录 按照规定定期检验医用氧舱，有记录 有高压氧舱工作制度与流程，并进行科室人员培训，有记录 按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物并登记 建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组 质 质控小组成员分工及职责明确，有小组活动记录 量 管 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，培训率≥90% 理 运用管理工具，开展质量管理与持续改进 对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录 抢救药品完好率100% 结果 8分 抢救器材完好率100% 总分 应得总分/实得总分： 100 分 得分百分率：
科室病历号受检人员及检查结果项目质量标准分值有高压氧舱工作制度高压氧舱护理管理质量评价标准结构26分过程66分得分百分率
护理质量评价标准 检查者： 项目 有高压氧舱工作制度 制 度 有高压氧舱工作职责 职 有高压氧舱操作流程 责 有高压氧舱应急预案
高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ氧舱护理管理 质量评价标准
高压氧科医疗质量考核标准
高压氧科医疗质量考核标准
总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
高压氧科(室)质量目标、质量评估和评分标准汇总表(2019年)
单位：
盖章：
项 目
质 量 标准
分 值
评估方法及标准
自 评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评估 得分
1
上岗证一人过期
从事高压氧工作的医务人 员必须持有效的上岗证方
10
有一人无上岗证
可上岗
全无上岗证
扣2分 扣5分 一票否 决
2 氧舱使用证
过期 6 无证
高压氧医务人员配备符合
3 中华医学会高压氧医学分 5 不符合 会建议的人数
12 ≥90%
7 每低 5 个百分点 扣 2 分
（抽查病例 20 人份）
高压氧治疗毒副作用发生 13 率≤1%（抽查病例 20 人份） 7
每高 5 个百分点
扣2分
14
高压氧治疗好转率≥95% （查记录资料、结合病历）
7
每低于 1 个百分 点
扣1分
临床科室医务人员满意度
15
和病人满意度均≥95%（相 关临床科室医务人员测评
10
设备管理程序全面并严格 执行，设备完好率≥95%（查
7
无专人维修保养 记录
扣3分
记录）
完好率每低 1% 扣 1 分
每月自查质量，建立质控
无登记簿
登记簿，记录自查结果、
无内容
11 改善措施、改进效果，对 7
扣7分 扣7分
质量责任人的奖惩（现场 抽查及结合临床情况）
记录不全
扣2分
高压氧治疗适应证符合率
8
每低于 5 个百分 点
扣2分
20 人份，结合满意度调查）
总分
10
0
扣2分 一票否 决
扣2分
4
高压氧治疗科质量控制与评价标准参考文本
高压氧治疗科质量控制与评价标准参考文本In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of EachLink To Achieve Risk Control And Planning某某管理中心XX年XX月高压氧治疗科质量控制与评价标准参考文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。
为加强我院高压氧医疗的质量及其安全的规范化、标准化管理，结合我院实际情况，特制定本质量控制标准及评估办法。
一、高压氧科（室）准入标准(一)人员准入1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。
2．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业专科及以上学历；护士要求护理专业中专及以上学历；技师要求机电专业中专及以上学历。
3．高压氧医护人员、操舱人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训，并取得上岗证，方可上岗工作。
4．高压氧维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作。
(二)设备及设施准入1.高压氧科（室）必须经山东省医用高压氧质控中心检查验收，确保高压氧医疗质量和医疗安全，方可开舱收治患者。
2．高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置：空气加压舱：①包括治疗大厅、机房（含贮气、配电）。
②应有独立的医护办公室、候诊室、卫生间。
3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施。
4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。
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高压氧治疗科质量控制与评价标准
正式版
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Can Reach The Specified Standards
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高压氧治疗科质量控制与评价标准
正式版
使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。
资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。
为加强我院高压氧医疗的质量及其安全的规范化、标准化管理，结合我院实际情况，特制定本质量控制标准及评估办法。
一、高压氧科（室）准入标准
(一)人员准入
1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。
2．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业专科及以上学历；护士要求护理专业中专及以上学历；技师要求机电专业中专及以上学历。
3．高压氧医护人员、操舱人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训，并取得上岗证，方可上岗工作。
4．高压氧维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作。
(二)设备及设施准入
1.高压氧科（室）必须经山东省医用高压氧质控中心检查验收，确保高压氧医疗质量和医疗安全，方可开舱收治患者。
2．高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置：
空气加压舱：①包括治疗大厅、机房（含贮气、配电）。
②应有独立的医护办公室、候诊室、卫生间。
3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施。
4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。
(三)管理制度与岗位职责
1.各项管理制度：包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、储气罐管理制度、氧舱设备保养与维修制度、从业人员卫生保障制度等。
2.各级岗位职责：包括科主任、医师、护士长、护士、技术员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责。
二、高压氧科（室）医疗质量控制
（一）高压氧科（室）日常医疗工作规则
1．在医院和医务部门的领导下开展各项医疗工
2．高压氧医疗工作实行医务人员三级负责制。
3．高压氧科会诊由高压氧专科医师承担，普通会诊必须在48小时内完成，急诊会诊必须随请随到，会诊后及时写好会诊记录。
4．严格遵循高压氧治疗原则、熟练掌握临床适应证和禁忌证（附录3），针对患者病情制定合理的高压氧治疗方案（附录4）。
5．高压氧治疗前，高压氧医师应将高压氧治疗时间、治疗方案、疗程、注意事项等向患者告知。
6．高压氧科医师应对进舱病人开好医嘱，医嘱内容包括医嘱日期、时间、入舱治疗时间、舱型、吸氧方式、疗程等。
7．患者入舱前，应根据其病情决定是否需要陪舱，如需陪舱，应告之陪舱人员职责和陪舱注意事
8．对气性坏疽、芽胞杆菌感染等传染病患者，应单独开舱治疗。
9．每次开舱治疗前，原则上要求高压氧科医师、护士、技术人员到位，在确定设备无故障后方可开舱治疗。
10．患者入舱、出舱时，高压氧科（室）医师应对患者进行病情询问和检查；治疗时应随时在舱外观察病情。
如遇有问题及时处理。
并根据实情，在高压氧病历中写好病情记录。
11．疗程结束后，高压氧科（室）医师应对患者的病情进行询问和检查，并进行疗效评定，写好治疗小结。
根据病情制定下一个疗程治疗方案或停止治疗。
12．高压氧医务人员应定期参加专业学习和岗
位培训，进行适当的科研、教学工作，负责对社会进行专业宣传和普及。
（二）高压氧科（室）日常护理工作规则
1．在科主任和护理部领导下，负责高压氧的护理、操舱工作。
2．详细介绍进舱须知，认真做好进舱治疗的安全教育，严格检查进舱人员的安全防范措施，杜绝火种及可产生静电的物品入舱;认真观察和了解患者病情，指导进舱人员做耳咽管调压动作、正确使用氧气面罩。
3．开舱前严格检查设备，确认设备无故障后进行开舱治疗。
4．根据季节、温度的变化，加压前提前开启空调，将舱内温度调整在夏天24～28℃，冬天18～22℃。
5．危重病人进舱前还需做好以下准备：①必须对入舱监护人员交代注意事项。
②备好需用的药物、器械。
③备好一级供氧和开放式输液设备。
⑤病人带导管入舱时，检查导管是否通畅，并妥善固定。
加压前关闭各种引流管。
6．严格执行医嘱和氧舱操作规程，不得擅自更改。
7．加压过程中，经常询问病人有无耳痛或其他不适，根据具体情况做出加压速度的调整。
严防中耳气压伤、鼓膜穿孔的发生。
9．治疗过程中严密观察患者吸氧情况，随时指导患者正确吸氧。
10．随时监控舱内氧浓度，空气加压舱内氧浓度不得超过23%；
11．严密观察患者病情，注意血压、脉搏、呼
吸、意识状态变化，完成预定的治疗计划。
如有特殊病情变化应及时报告医师，并协助正确处理。
12．治疗过程中如遇有机械故障时，应立即报告氧舱技术人员和氧舱负责人，并协助妥善处理。
13．高压氧治疗过程中，空气加压舱稳压吸氧时间不少于60 min。
14．在治疗过程中，医务人员或患者等应能顺利地从过渡舱进出治疗舱。
15．减压时应注意舱内人员保暖，并严禁屏气以防肺气压伤。
16．严格掌握减压方案，不得擅自更改，严防减压病的发生。
17．减压时舱内如出现雾气，应放慢减压速度或暂停减压。
18．减压结束后通知病人准备出舱，并交代出
舱后注意事项。
19．出舱后询问病人在舱内吸氧情况及设备使用情况，以及治疗中有无不良反应，并交代下次治疗时间，通知疗程结束的病人到医师处复诊。
20．治疗结束后，护理人员应准确、及时、按实填写操舱记录。
请在该处输入组织/单位名称
Please Enter The Name Of Organization / Organization Here。