四大穿刺操作-适应症禁忌症
执业医师操作之四大穿刺
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Байду номын сангаас髓穿刺
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【适应证】 l、诊断(血液系统疾病、感染性疾病) 2、恶性肿瘤怀疑骨髓转移 4、了解骨髓造血情况，指导用药 5、骨髓腔输液、输血、注射药物或骨髓移植
【禁忌证】 1、穿刺部位的组织有感染 2、血友病
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骨髓穿刺
（一）术前准备
1、核对病人姓名 2、说明穿刺目的，签知情同意书 3、测血压、脉搏 4、戴好帽子、口罩 5、清洁双手 6、操作用物准备
6、操作用物准备
胸穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消 毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片
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【操作方法】
1、取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前 臂上。半卧位，前臂上举于枕部
2、肩胛线或腋后线第７～８肋间；穿刺前结合Ｘ线或超声波定位 3、用碘伏消毒，戴无菌手套，铺洞巾 4、2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，局部麻醉 5、左手固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针后胶皮管用
觉，达蛛网膜下腔。慢拔出针芯，见脑脊液缓慢滴出， 收集2～5ml。观察外观、滴速，测定压力，送化检。 术毕针芯插入拔针，用胶布固定 5、书写穿刺记录
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【注意事项】
人文关爱
1、出现呼吸、脉搏、面色异常时，应停止操作 2、掌握禁忌症如必须进行，确认无脑疝者，可先用脱水剂
减低颅内压，再行穿刺，并选用细针穿刺，放液要慢，量要少， 一般不可将针芯完全抽出，以免引起脑疝
1、适应证和禁忌证
2、准备（病人、医生、物品、环境） 签知情同意书、排尿
3、体位、定位
检查穿刺包日期
术4、消毒、戴手套、盖洞巾 5穿、局部麻醉
6、检查穿刺包物品并穿刺
四 大 穿 刺 术
穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧
带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。
用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊
柱垂直的方向缓慢刺入。
成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然
3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨 穿刺不可用力过猛， 以防穿透内侧骨板。 4.抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过0.2ml,否
则会骨髓液稀释。
5.骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固。
有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操
作时应更慎重 。
腰椎穿刺
适应症
中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：
包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎
，乙型脑炎;
脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出
血;
颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;
肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过
的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛
，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，将骨髓液推于玻片
上，迅速涂片，一般为5-6张。
若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨髓稀释。
若作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标
本后，再抽取1-2 mL 。
如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽
时间，血常规，心电图等。
操作方法
病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平
卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
选择适宜的穿刺点
四大穿刺操作-适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。
禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。
【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。
首次600，以后<1000，诊断性50～100】2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。
禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。
【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。
错位进针，20～100送检，3000～4000，】3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。
【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。
1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。
禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。
【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。
【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。
四大穿刺
胸穿一、适应症1.诊断性穿刺：①胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；②胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。
2.治疗性穿刺：①大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼、循环障碍。
②胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。
③通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。
二、禁忌症①休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。
②严重出血倾向者。
③剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。
（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
）④穿刺部位有急性化脓性感染者。
⑤对麻醉药物过敏者。
三、准备工作（1）病人准备①向患者说明穿刺目的，消除顾虑。
②对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg 或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静③剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用）（2）用物准备①常规消毒治疗盘1套。
②无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。
（现多用一次性穿刺包。
）③其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。
四、具体步骤1.术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记，并签署胸腔穿刺知情同意书。
2.体位：患者多取坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
3.穿刺部位：再次叩诊，选叩诊实音最明显处，一般常选肩胛线与腋后线第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间穿刺。
穿刺前应结合超声检查确定的穿刺点及进针深度。
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
潍坊市人民医院 肾内科 徐新伟
目标要求
掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓 穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项
目的 基本方法 注意事项
用于检查胸腔积液的性质、抽液 减轻压迫症状或通过穿刺给药等。
适应症
1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺,以确定积液性质。 3．胸腔积液。 4．脓胸。 5.胸腔内注射药物或人工气胸治 疗。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入 胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透 膈损伤腹腔脏器。
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观察病情
术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出 冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸 膜反应”情况 。
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术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察 有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发 症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
目的 基本方法 注意事项
㈠适应症
1．诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅 内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性 脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神 经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增 高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内 是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经 影像学检查。
目的 方法 注意事项
1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时 损伤充盈膀胱。
2.）体位 :患者多取平卧位或斜坡卧位。
３）选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂 前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损 伤腹壁动脉； ② 脐与耻骨联合连线中点 上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无 重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平 线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于 诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性 分隔时，须在B超指导下定位穿刺。
气管插管、四大穿刺操作规范.
气管插管技术操作规范一、适应症1 、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2 、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。
呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3 、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。
并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。
插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。
麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。
将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。
如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。
四大穿刺术
1.明确胸腔积液性质，抽液减压和胸膜腔内给药2.明确气胸的性质，抽气减压和治疗。
[方法]1．体位：1）、胸腔积液，患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，前伏于前臂上；不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。
2）、气胸，取坐位或半卧位。
2．穿刺点：1）、胸腔积液的穿刺点，应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。
常选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可根据X 线或超声波检查定位。
2）、气胸的穿刺点，常取患侧第二、三肋间锁骨中线外1cm的部位。
穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4. 用2％利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，用止血钳夹牢三通活栓橡皮管，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。
取50ml注射器接于橡皮管端，助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺人过深伤及肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。
如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，予以记量或送检。
6．操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。
嘱患者静卧。
[注意事项]1.穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑，对精神过度紧张者，给予地西泮10mg，或者可待因0.03以镇静止痛。
2.操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，`应立即拔出穿刺针，并皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml，或根据临床表现作相应对症处理。
四大穿刺操作规范
四大穿刺操纵规范之马矢奏春创作一、腹腔穿刺1、适应症：检查腹腔积液的性质,协助明确病因；腹膜腔内注药；减轻榨取症状；2、禁忌症：躁动、不克不及合作或肝性脑病前兆；稍微肠胀气；受孕；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等3、穿刺部位选择：（1）反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）；（2）脐与耻骨联合中点以上1cm程度旁边各1.5cm处；（3）脐程度与腋中线或腋前哨交点（侧卧位）；（4）B超定位处.4、方法：术前嘱患者排空膀胱；患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位,腹水较少时取侧卧位；常规消毒、铺巾,戴无菌手套,2%利多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时,右手持带有适当针头的20ml或50ml 消毒打针器,经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力溘然消掉落,针尖已进入腹膜腔,抽取腹水20～100ml送验.大量腹水时,用针座接有橡皮管针头,于麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.5～1.0cm,再垂直刺入腹膜腔,助手用血管钳固定针体,以输液夹夹持胶管,迟缓放液,记量、送检.放液后拔出穿刺针,笼盖消毒纱布,以手指榨取数分钟,胶布固定.大量放液后需用多头腹带包扎腹部,避免腹压骤降,内脏血管扩展引起血压下降或休克.5、留心事项：腹腔穿刺前须排空膀胱,以防穿刺时损伤充盈膀胱；穿刺点因避开炎症传染；术中严格无菌操纵；穿刺大量腹水的患者,应将腹部皮肤向外向下拉,或穿刺针进入皮肤后,斜行穿经腹腔,拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开,以防腹水沿针眼外溢；进针不宜太深,以免损伤肠管；腹腔内积液为血性时,只能取少量做检查用,禁忌抽吸或放液；密切不雅察患者生命体征,如有头晕、心悸、气短、面色惨白等,停止操纵并处理；穿刺后腹水流出不止时,可用火棉封闭；放出腹水后,将多头腹带慢慢收紧,放置腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质混乱、白蛋白丧掉落,初次放液应不大于3000ml；血性腹水留取标本后,不再放液；肝成效损害患者放腹水应谨慎,以免诱发肝心脑病；诊穿时针头不宜太细,以免得到假阴性成果；术后仰卧12h,放液前后检测生命体征及腹部体征,穿刺停止跋文腹水量；二、骨髓穿刺1、适应症：各类血液病的诊断、辨别诊断及治疗随访.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或削减及形态学平凡.不明原因发热的诊断与辨别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等.2、禁忌症：血友病及凝血成效障碍性疾病3、穿刺部位选择①髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm处,此处骨面较平,随意马虎固定,操纵便利安然；②前后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性凸起部位；③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,谨防穿透产生安全,较少选用；④腰椎棘突:位于腰椎棘突凸起处,极少选用.4、操纵方法：体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位.髂后上棘穿刺时应取侧卧位.腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm,瘦削者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30～40°角斜谋杀入）,当穿刺针接触到骨质后则旁边扭转,渐渐钻刺骨质,当感应阻力消掉落,且穿刺针已固定在骨内时,暗示已进入骨髓腔.拔出针芯,接20ml打针器,迟缓抽吸,可见少量红色骨髓液进入打针器内,抽吸0.1～0.2ml,并推于玻片上,迅速制作涂片5～6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.如需骨髓培养,再接上打针器,抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,或进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应从新插上针芯,稍加扭转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液.抽吸完毕,拔出针芯,稍微迁徙改变拔出穿刺针,随将消毒纱盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定.5、留心事项术前查凝血成效；打针器及穿刺针确保死板,以免溶血；穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断；胸骨柄穿刺不成垂直进针,不成用力过猛,以防穿透内侧骨板；抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,不然使骨髓液稀释；骨髓液抽取后应连忙涂片,以免凝固；多次干抽时应进行骨髓活检.三、肋膜腔穿刺术1、适应证诊断性穿刺,以确定积液的性质；穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的榨取或抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内打针药物或人工气胸的治疗. 2、禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；有稍微出血倾向、自发性气胸、大喀血、稍微肺结核,肺气肿等. 3、穿刺部位选择胸部叩诊实音最明显部位胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~9肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前哨第5~6肋间为穿刺点.包裹性积液可联合X线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标识表记标帜.气胸抽气减压：锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间.4、操纵方法体位：患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上.不克不及起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部.肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行,故应经下一肋骨上缘穿刺以避免损伤神经核血管.常规消毒、铺洞巾,带无菌手套,2%利多卡因鄙人一肋骨上缘的穿刺点自皮至肋膜壁层进行局部浸润麻醉.以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针（针尾橡皮管用血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘渐渐刺入,当针锋抵抗感溘然消掉落时,示已穿过肋膜壁层,取打针器接上橡皮管,松开血管钳,进行抽液.助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织.记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）.抽液停止拔出穿刺针,笼盖无菌纱布,稍用力榨取少焉,用胶布固定后嘱患者静卧.5、留心事项操纵前向患者说明穿刺目的,消除忌惮；精神主要者,可于术前半小时给地西泮（安定）1Omg以惊慌止痛.穿刺过程中避免咳嗽.密切不雅察患者反应,如有头晕、面色惨白、出汗、心悸、胸部有榨取感或剧痛、昏厥等肋膜过敏反应,或中断性咳嗽、气短、咳泡沫痰时,连忙停止抽液,并皮下打针0.1%肾上腺素0.3-0.5ml处理.诊断性抽液50-100ml；减压抽液,初次不超出600ml,往后每次不超出1000ml；如为脓胸,每次尽量抽净.疑为化脓性传染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验.检查癌细胞,至少需100ml,并应连忙送检,以免细胞自溶.严格无菌操纵,操纵中要避免空气进入胸腔,始终保持胸腔负压.避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈损伤腹腔脏器.凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者,应做响应处理后再行此术.胸穿部位的麻醉要充分,以防肋膜休克的产生.穿刺应紧贴肋骨上缘进针,以免刺伤肋间血管和神经.并保持密闭,以免空气进入胸内造成气胸.穿刺要细心,手腕闇练,消毒严格,以免引起新的传染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏.如抽出血性液体,应连忙停止抽液.须向胸腔内打针药物时,抽液后接上备好的盛有药液的打针器,抽胸液少许与药液混淆,再行注入,以确保注入胸腔内.6、并发症及处理血胸：因穿刺部位不准确,刺破肋间动脉所致,有时原因不明.处理如下：如抽水过程中创造肋膜腔出血,应停止抽胸水.向病侧卧.不雅察患者脉搏、血压,每小时1-2次,如4小时刻无变更,即可延长不雅察时间.往后仍可中断抽胸水.气胸：系针头后橡皮管末夹紧,漏入空气或因穿破脏层肋膜所致.处理如下：如是皮管未夹紧而漏入了空气,尽量争取抽出；如因穿破脏层肋膜所致,按自发性气胸处理.四、腰椎穿刺1、适应症：中枢神经系统炎症性疾病的诊断与辨别诊断,包含化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；脑血管不测的诊断与辨别诊断,包含脑溢血、脑梗去世、蛛网膜下腔出血等；肿瘤性疾病的诊断与治疗,用于诊断脑膜白血病,并经由过程腰椎穿刺鞘内打针化疗药物治疗脑膜白血病.2、禁忌症：颅内占位性病变,尤其是后颅窝占位性病变；颅内压升高患者；休克、衰竭或濒危病人；穿刺点临近局部皮肤有炎症或者脊柱病变；3、操纵方法患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部愚蠢,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形.或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增加椎间隙宽度,便于进针.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,常日取第3～4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部标的目的迟缓刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感应阻力溘然消掉落（成人进针深度为4～6cm,儿童为2～4cm）,此时将针蕊迟缓拔出,即可见无色透明脑脊液流出.当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2O或40～50d/min）.若压力不高,可令助手榨取一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍旁边,解除榨取后10～20s,又迅速降至本来程度,暗示蛛网膜下腔通行,若榨取静脉后压力不升高,暗示蛛网膜下腔完全壅塞,若榨取后压力迟缓上升,抓紧后又迟缓下降,暗示不完全壅塞.裁撤测压管,收集脑脊液2～5ml,送验常规、生化及细菌培养等.如作脑膜白血病治疗,常日以4ml心理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg,加地塞米松5mg,迟缓椎管内打针,边推边回抽,用脑脊液不竭稀释药物浓度,常日在10min内打针完毕.术毕将针芯拔出后一路拔出穿刺针,笼盖消毒纱布,胶布固定.术后去枕仰卧4～6h,多饮盐开水,可避免术后低颅压性头痛.4、留心事项严格无菌操纵,穿刺时避免引起微血管损伤.穿刺时如患者消掉呼吸、脉搏、面色惨白等平凡修改时,应连忙停止操纵.在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再赐与等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛.。
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四大穿刺操作适应症禁忌症
1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。
禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。
【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。
首次600，以后<1000，诊断性50～100】
2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。
禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。
【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。
错位进针，20～100送检，3000～4000，】
3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。
【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。
1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】
4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。
禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。
【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】
5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。
【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】
6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。
禁忌症：（2）喉头水肿，气管急性炎症、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。
【枕头垫高10cm，用2％利多卡因喷雾喉头表面】
7、胃插管术：适应症(6)：胃扩张、幽门梗阻及食物中毒；胃液检查；胃肠减压；口腔及喉部手术需保持手术部位清洁；昏迷、极度厌食者插管行营养治疗；钡剂检查或手术治疗前准备。
禁忌症：（5）严重的食管静脉曲张；腐蚀性胃炎；鼻腔阻塞、食管或者贲门狭窄或梗阻；严重的呼吸困难。
【石蜡油润滑，鼻孔到咽喉约14～16m吞咽，总长度45～55cm，相当于发迹到剑突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500。
*胃管洗胃术适应症：（3）催吐洗胃法无效或者有意识障碍不合作者；需留取胃液标本送毒物分析者；凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者】
8、胃肠减压术：适应症（5）：急性胃扩张；胃、十二指肠穿孔；腹部较大型手术后；机械性及麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎。
禁忌症（4）：食管狭窄；严重的食管静脉曲张；严重的心肺功能不全、支气管哮喘；食管和胃腐蚀性损伤。
【插入50～75cm】
9、心肺复苏术：适应症：（2）各种原因引起的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）禁忌症：（5）胸壁开放性损伤；胸廓畸形；心包压塞；肋骨骨折；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者。
可不进行复苏。
如晚期癌症等。
【看形态、面色、瞳孔，摸股动脉劲动脉搏动，听心音，硬板床，去枕平卧。
正常人潮气量500～600ml,吹气12～20次/分，按压80～100次/分，频率双人5：1，单人15：2，按压：放松时间＝0.6：0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13岁3cm，婴幼儿2cm。
有效标志：大动脉开始搏动收缩压>60mmhg，面色、唇色、指甲及皮肤转红；扩大的瞳孔缩小（正常3～4mm，＜2缩小，＞5散大）出现自主呼吸；神志恢复。
】
10、呼吸机的临床应用：适应症（4）：严重通气不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；严重换气功能障碍（急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿）；心肺复苏；呼吸功能下降（胸部和心脏外科手术后、严重的胸部创伤）。
应用指征：临床指征：呼吸浅、慢、0不规则，极度呼吸困难，呼吸欲止或停止，意识障碍，呼吸频
率大于35次/分。
血气分析指征：血ph<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入
fio20.40,30分钟后仍<50mmhg。
相对禁忌症：（5）严重的肺大疱、肺囊肿；中等量以上的咯血；未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；低血容性休克未补充血容量之前；急性心肌梗死。
【面罩吸氧适用于神志清淅，短期或间断应用1～2小时；气管插管：昏迷或半昏迷者，保留72小时内；气管切开长期机械通气者。
调节：通气量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;吸气/呼气时间：慢阻肺1：2～2.5慢频率；限制性通气1：1.5快频率；通气压力：病变轻15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o，重度25～30 cmh2o给氧浓度：低浓度24％～28％不超过40％，中度40％～60％适用于缺氧和二氧化碳潴留，高浓度：60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天】
11、急救止血术：适应症：（3）周围血管创伤性出血；减少手术区的出血；某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）。
禁忌症：（3）需施行断肢再植者不用止血带；特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢；凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。
【止血带位置：上肢为上臂上1/3，下肢为股骨中下1/3交界处。
充气止血带上肢300kpa下肢500kpa，时间1小时左右，最长不超过3小时】
12、电动吸引器吸痰术目的：利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清洁呼吸道，改善通气的功能。
【每次时间不超过15秒，以免缺氧，吸痰管每次更换，治疗盘内用物每天更换1～2次】
氧气雾化吸入术：目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。
【氧流量5～10升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或稀释。
一般10～15分钟。
】
13、脊柱损伤现场搬运原则：应用硬板或者木板为工具，三人协助将患者搬运，保持患者躯干处于伸直位，避免脊柱扭转。
14、穿手术衣戴手套的目的：避免手术时间过长，藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤表面并迅速繁殖生长，污染手术区。
15、清创缝合术：适应症：新鲜创伤伤口。
禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合。
16、拆线：适应症：（2）无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。
头颈部4～5天，下腹部及会阴部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，关节处延长一些、减张缝合14天。
伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线。
禁忌症：（4）应延迟拆线：严重贫血、消瘦、轻度恶液质者；严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及婴幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部切口应延迟拆线。
17、换药术：目的：检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
无特殊3～5天换一次，感染伤口分泌物多1天1次，新鲜肉芽创面隔1～2天一次，严重感染视引流量多少决定换药次数。
18、穿隔离衣目的：（2）保护病人，保护医务人员，避免交叉感染及自身感染。
避免病原菌的扩散。
适应症：进入传染病或者可能引起传染的区域。
19、电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停。
【除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤。
电极位置：左腋前线第5肋间，右侧胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫，充电第一次300j,不超过360j，连续3次未能复律，停止除颤。
注意：除颤时要确保不是卧于金属床，没有旁人接触患者。
记得登记心电图变化做好记录】。