医院套取医保基金的常见手法及审计思路
医保审计技术方法
医保审计技术方法医保审计技术方法医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。
一、审计思路通过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。
二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。
三是部分药品报销用量异常。
一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。
如以重庆市某县为例，县级人民医院20xx年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。
基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。
可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。
运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。
二、审计步骤步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成20xx年的《住院病人药品费用清单》。
类SQL语句为：SELECT distinct t1.医保号,t4.姓名,t1.医院号, t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代码, t1.收费项目名称, t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额 into 住院病人药品费用清单 FROM 医疗费用明细表 t1inner JOIN 病案登记表 t2 ON t1.医保号= t2.医保号 AND t1.医院号=t2.医院号 AND t1.结算号=t2.结算号inner join 诊疗记录表 t3 on t1.医保号= t3.医保号 AND t1.医院号=t3.医院号 AND t1.结算号=t3.结算号INNER JOIN 个人信息表 t4 on t1.医保号=t4.医保号INNER JOIN 医疗机构信息表 t5 on t1.医院号=t5.医院号INNER JOIN 收费类别表 t6 on t1.收费类别代码=t6.收费类别代码where year(t1.发生日期)=20xx and t4.人员身份in (’在职’,’退休’) and t1.收费金额>0 and t3.医疗类别in (’本地住院’,’外地住院’) and t6.收费类别名称in (’西药费’,’中药费’,’中草费’,’中成费’) 步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出每家医院每种药品 2013年收费的总数量和总金额,生成《各医院住院病人药品收费统计表》。
医院审计主要问题及审计技巧
医院审计主要问题及审计技巧一、医院审计主要问题在医院管理中，审计是一项非常重要的工作，可以帮助医院发现问题、提高效率、降低风险。
然而，医院审计过程中常常会遇到一些主要问题，需要特别关注和解决。
以下是医院审计中常见的主要问题：1.遵守法律法规：医院审计过程中需要严格遵守相关法律法规，避免违反任何规定。
特别是涉及医疗费用报销、药品采购等方面，更需谨慎处理，以免法律风险。
2.医疗记录准确性：医院审计中要关注医疗记录的准确性，包括患者信息、病历记录、医疗费用等，确保数据真实可靠，避免出现造假等问题。
3.资金使用监管：审计过程中要关注医院资金的使用情况，确保资金使用合理、透明，避免出现挪用资金、贪污腐败等问题。
4.医保报销规范：审计时需要重点审查医院医保报销的规范性，避免虚假报销、超范围报销等问题，保障医保基金的安全性。
5.人力资源管理：医院审计也需要关注人力资源管理情况，包括员工考勤、薪酬福利、培训情况等，确保员工管理规范、公平。
二、医院审计技巧为了有效进行医院审计工作，审计人员需要具备一定的审计技巧。
以下是一些医院审计常用的技巧：1.审计标准：审计人员需要熟悉并遵循相关的审计标准，确保审计工作的准确性和规范性。
2.数据分析：通过对医院数据进行深入分析，可以帮助审计人员快速发现异常情况，及时进行调查处理。
3.风险评估：在审计前需要进行充分的风险评估，确定审计重点，提高审计效率。
4.沟通协调：审计人员需要与医院管理层、相关部门进行有效沟通协调，确保审计工作的顺利进行。
5.报告撰写：审计结论应当清晰准确，报告撰写要简洁明了，突出重点，提出改进建议。
通过以上医院审计主要问题及审计技巧的介绍，希望可以帮助医院审计人员更好地开展审计工作，发现问题、改进管理，提升医院整体运营效率和管理水平。
医院骗取医保基金案例
医院骗取医保基金案例
市XX医院是一家较大的综合性医院，设有多个科室和门诊部，服务范围广泛。
这家医院的管理层在贪图利益的驱使下，制定了一套骗取医保基金的手段。
首先，医院虚报病情。
在挂号过程中，医生指导护士将患者的病情描述为较严重的情况，以此来获取更高的医保报销额度。
而实际上患者的病情可能并不严重，只需要一些简单的治疗就能恢复健康。
这样一来，在一些药物和治疗项目上，医院就可以多次报销，获取更多的医保基金。
其次，医院套取医保基金。
在医保报销过程中，医院会故意开具高价药物的处方，虽然这些药物对治疗患者的病情并无帮助，但价格却异常昂贵。
这样一来，医院可以获得更高的医保报销额度，而患者则需要承担部分自费药物的费用。
另外，医院还通过骗取医疗项目来获取医保基金。
在医院的门诊部，医生明明知道患者只需要一些简单的治疗，却故意给患者开具一些不必要的检查项目。
这些项目对患者的健康并无太大影响，但却能增加医院的医保报销额度。
医院借此来获得更多的医保基金。
以上是一个医院骗取医保基金的案例，这种行为严重损害了医保基金的正常运行，也给患者带来了经济负担。
为了避免类似的案件发生，政府需要加强对医疗机构的监管，在患者挂号、医药开方等环节进行审查，确保医疗行为的合理性和诚信性。
同时，也需要加强对医生的教育和监督，建立激励机制和约束机制，引导医生恪守职业道德，为患者提供高质量的医疗服务。
只有这样，才能保护医保基金的正常运行，并为广大患者提供更好的医疗保障。
揭秘医疗行业的灰色收入医生利用虚假病历套取医疗保险费用
揭秘医疗行业的灰色收入医生利用虚假病历套取医疗保险费用揭秘医疗行业的灰色收入医生利用虚假病历套取医疗保险费用在医疗行业中，灰色收入是一个备受关注的问题。
灰色收入是指一些非法或不合规的收入来源，这些收入往往是医生通过利用各种手段来获取的。
其中，医生利用虚假病历套取医疗保险费用成为了一个被揭秘的重要问题。
本文将从医生为什么利用虚假病历套取医疗保险费用、医生利用虚假病历套取医疗保险费用的方法和对社会的影响这三个方面来进行探讨。
一、医生为什么利用虚假病历套取医疗保险费用医生利用虚假病历套取医疗保险费用的行为主要为了获得额外的经济利益。
一方面，医生可能因为职业压力大、收入不高，为了提高收入水平而采取了这种不正当手段。
另一方面，由于医疗保险费用的发放机制存在漏洞和监管不严，使得医生有机可乘，从而利用虚假病历来获取医疗保险费用。
二、医生利用虚假病历套取医疗保险费用的方法1. 虚构病情：医生会在病历中虚构患者的病情，夸大病情的严重程度，以获得更高的医疗保险报销费用。
2. 非法开具检查项目：医生会在病历中开具一些不必要的检查项目，以获取更多的医疗保险费用。
这些项目可能是有一定风险的，但医生并不真实地进行这些检查。
3. 夸大病情：医生会在病历中故意夸大患者的病情，以获取更多的医疗保险费用。
这种行为对患者的健康有潜在的危害。
4. 重复报销：医生会通过多次报销同一项医疗费用来获得更多的保险费用。
这种行为不仅浪费了医疗资源，也导致了保险系统的损失。
三、医生利用虚假病历套取医疗保险费用对社会的影响医生利用虚假病历套取医疗保险费用不仅对个人和医疗保险公司有影响，也对整个社会造成了一系列的负面影响。
首先，这种行为不仅侵害了医保基金，增加了医保制度的负担，也加剧了医疗资源的浪费。
虚假病历的套取会导致保险公司支付大量不必要的费用，进而影响到医疗保险体系的正常运行。
其次，医生利用虚假病历套取医疗保险费用也会对患者造成影响。
虚构的病情和不必要的检查可能会给患者带来不必要的药物治疗或手术风险，甚至导致健康的进一步恶化。
医保审计技术方法
医保审计技术方法医保审计是指对医疗费用结算进行核查，以判断这些费用是否合法、合理、准确的过程。
重点是发现和纠正虚假、违法、浪费、滥用、和过早过多的医疗支付。
而医保审计技术方法就是通过科学有效的技术手段，对医保费用结算进行审计，确保保险基金的合理使用，提高保险基金的使用效益。
以下将从技术方法的角度探讨医保审计。
一、数据挖掘数据挖掘是指通过不断地分析、整理、比对、筛选大量数据，从中找到有价值信息的过程。
对于医保审计来说，数据挖掘是非常重要的技术手段。
因为医保费用结算数据量大，而且需要从中挖掘出违规、异常、重复等问题，进行风险评估。
通过数据挖掘可以有效的发现问题，节约审计的时间成本。
二、随机对比随机对比是指在数据中随机对比一些样本数据。
这种技术方法可以有效的查找出是否有不正常的开药问题。
例如查找是否有同样的病人使用相同的药品以及进入医院的频率等。
通过这样的过程，可以经济的找到一些违反规定的操作问题，减少医疗费用的开支。
三、网络管理网络管理是指通过网络技术来进行医保费用管理。
因为医疗行业的医保费用结算高度信息化，所以网络管理是医保审计的重要技术手段。
网络管理可以监控医疗费用结算过程中的所有患者信息，定期检查并发掘违规行为，实现集中管理。
通过这种方式可以有效的杜绝不正常的医疗行为，减少医疗费用支出。
四、医学知识在进行医保审计的同时，也需要具备一定的医学知识。
通过对一些常见疾病的治疗方式、费用花费情况进行了解，可更好的识别费用不合理、重复开药等问题。
医生开具药品次数或者器械次数过多，乃至开药组合的问题可以通过对医生进行医学知识的考核来减少这样的违规行为的发生。
总之，医保审计技术方法的发展对于提高医保费用管理的效率和质量有着重要的意义。
通过数据挖掘、随机对比、网络管理和医学知识的学习应用，可以更加科学的进行医保审计。
这样可以有效防止滥用医疗资源，减轻医保基金的负担，确保医保基金的合理和有效使用。
多措并举破解民营医院套取医保基金难题(1)(1)
多措并举破解民营医院套取医保基金难题近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。
调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在年度以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金万元。
据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。
案件背景医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利,它主要是解决百姓看病难、看病贵的问题。
对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序：持医保卡办理入院手续、交纳门槛费及押金、出院结账等等。
然而，有的民营医院却存在借用亲戚朋友医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金的现象。
医院虚构病人住院病历，同时产生大量虚假的医疗费用，以此套取国家医保基金。
据虚假病历显示，“病人”每天都在接受住院治疗，就诊清单和病情检查报告等手续一应俱全。
尽管是虚构的病人和虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户。
仅去年一年，康复医院就涉嫌伪造虚假住院人次，骗取医保基金万元。
骗取的医保基金部分成为了医院的“纯利润”。
而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。
民营医院作为对公立医院的有效补充，大大缓解了公共医疗卫生资源不足的压力。
鼓励和引导社会资本兴建民营医院是大势所趋，但是，当医疗市场向民营医院敞开大门的时候，有些民营医院却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈。
如何确保医保基金落到实处，不让百姓的“救命钱”被个别不法医保定点机构套用，已成为纪检、审计、卫生、人社、市场监管等部门的工作重点之一。
准入环节严核查五河县医保中心作为县人社局下属事业单位，没有经过全面严格的审查就与康复医院等八家医院签订了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，致使康复医院获得了套用国家医保基金的机会和空间。
浅析医院开展医保基金内部审计的思路
2020 年 3 月，国务院出台的《关 于深化医疗保障制度改革的意见》中 提出要建立健全严密有力的医保基金 监管机制，保持打击欺诈骗保高压态 势，建立内外联动的综合监管体系。 近年来，在各地医保飞行检查中，查 处出大量医院因为不懂政策、疏于管 理，或者心存侥幸的医保不良事件。
一、医院对医保基金进行内部 审计监督的基本思路
（一 ）提 高 政 治 站 位， 加 强 宣 传 教育
思想理念是行动的先导，要从政 治上去把握业务，学思践悟，以党建 促业务。国家把医保付费改革、医保 资金监管提到了前所未有的高度，医 保基金是老百姓的保命钱、救命钱。 习近平总书记对医疗保障工作作出过 多次重要指示批示：“勿使医保成为 新的唐僧肉，要加强监管”“要建立严 密有力的医保监督机制，使人民获得 安全感、幸福感”“没有全民健康，就 没有全民小康”。
因此，医院内部审计部门更要提 高政治站位，为医院医保资金规范、 安全运营保驾护航。同时，医院还可
以联合医保部门加强医保宣传教育， 定期组织医保专家授课培训，并对各 地骗保事件予以通报。
（二 ）重 点 关 注 医 保 项 目 计 费、 医疗质控
因为临床工作高压、节奏紧张， HIS 系统录入时会有因不懂政策而输 入错误的行为。因此医院内部审计部 门首先要学懂弄通三大目录，即当地 基本医疗保险诊疗项目目录、基本药 品目录、基本医疗保险服务设施目录， 搞清各个收费项目之间的关联与区 别，特别是要了解清楚收费项目包含 的内容，重点关注重复收费（分解项 目收费）ห้องสมุดไป่ตู้违规使用限制用药等问题。
浅析医院开展医保基金内部审计的思路
裴品蘅 闫楠 （郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000）
摘要：以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形，对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保 基金监管不断深入，医院内部审计也需要紧跟时代步伐，加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医 院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。
破解医保资金虚报骗套潜规则
4、 核查医保统筹基金使用情况，看 医疗机构在患者住院时间上， 有无采取 “小病延长”和“大病分解”的方法，骗取 医保费用的情况。
5、到医保中心筛选调集医疗保险结 算报销凭证和银行转账情况， 到医疗机 构核对医保资金进账情况， 追查医保资 金的收入来源和占用使用情况。
三．关注配套基础设施建设，促进完 善服务功能。 一是核查配套设施建设情 况。核查保障性住房有关配套基础设施建 设完成情况，分析未按要求建设配套设施
或调整改变规划设计项目与内容的原因， 提出改善保障性住房居住环境的建议与 意见；二是核查保障性安居工程用地及住 房用途。重点检查是否存在将保障性住房 用于非保障对象居住或用于经营租赁等 现象，调查配建车库、利用保障性住房用 地建设非保障性住房资产，用于经营获取 收入及资金收益管理使用情况。
一、虚报骗套医保基金的主要 行径
1、违反医保 政 策 ，帮 助 非 参 保 人 员 虚构劳动关系、 虚构享受医疗保险待遇 条件， 或者提供虚假证明材料骗取医保 资格。
2、违 反 医 保 政 策 ，将 医 疗 保 险 证 件 、 医疗保险卡或者支付凭证交给非参保人 员使用。
3、出具虚假证明材料或者鉴定意见，为 非参保人员骗取医疗保险基金提供帮助。
报结算有关医疗费用。 7、违 反 医 保 政 策 ，诱 导 、误 导 参 保 患
者进行高档医疗消费， 大量使用辅助用 药、 超比例使用免疫制剂和高档进口药 及特殊材料等过度医疗。
8、非法收取参保人员医疗保险证件、医 疗保险卡到定点单位刷卡结付相关费用。
9、 定点医疗机构采取升级病种、小 病大养、拖延住院时间，分解住院次数等 方法，骗取医保基金。
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医院套取医保基金的常见手法及审计思路
近年来，随着国家对基本医疗保险持续不断的投入，医保基金总量越来越大，如何管好用好医保基金关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人的切身利益。
文章结合运用现代计算机审计技术对医院进行审计的实践经验，对套取医保基金的常见手法进行了分类，提出了相应的计算机审计思路。
标签：医院；医保基金；审计
前言
在经济利益的驱使下，部分医院及医生置职业道德、法律法规而不顾，把医保基金当成“唐僧肉”，采取多种手法进行套现骗取，侵害参保人的全体利益。
作者根据自己在卫生、医保、审计多部门的工作经历，结合运用现代计算机审计技术对医院进行审计的实践经验，对套取医保基金的常见手法进行了分类，提出了相应的计算机审计思路。
具体如下：
1 套取医保基金的常见手法
1.1 虚增医疗费用套取医保基金
医院虚增费用主要表现为虚增药品费用及诊疗费用。
医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目，编造假病历，增加医疗总费用以套取医保基金。
1.2 虚假住院、空床住院套取医保基金
“虚假住院”就是病人根本没入院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。
“空床住院”的实质就是普通门诊，将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，这样医院不但增加了医疗收入，而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销，对医患双方来说，可谓是一桩“双赢”交易。
1.3 利用特殊病种卡套取医保基金
由于办有特殊病种卡的患者可以通过门诊拿药在医保统筹基金中进行报销，所以部分医院帮助患者“搭车拿药”，将不是特病用药药品在医保统筹基金中进行报销。
还有部分医院（主要是民营医院）和患者相互勾结，通过开出高于患者正常用药量数倍的药品又低价收回的方式套取医保基金。
1.4 串换项目套取医保基金
由于现在未将所有药品及诊疗项目（含材料）全部纳入基本医疗药品及项目
目录，所以造成医保实际报销比名义报销比偏低。
为了提高实际报销比以达到医保部门的考核指标，部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可报销的药品及项目编码以套取医保基金。
1.5 违规收费套取医保基金
部分医院未严格执行国家及地方物价政策，存在药品、项目、材料违规收费行为，违规收取部分即增加了患者负担，也间接套取了医保资金。
2 医院套取医保基金的审计思路
审计中主要是运用现代计算机审计技术，结合业务特点和数据逻辑对医保原始数据库进行分析，生成疑点数据，进行延伸调查及核实取得证据。
2.1 虚增医疗费用套取医保基金的审计思路
审计时可先对区域内同一级别医院的人均药占比、人均诊疗费占比进行降序排列，重点关注常见病种（如胆囊炎、阑尾炎）的人均药占比和人均诊疗费占比，取前几位锁定疑点。
延伸调查存在疑点的医院，審查该医院的药品实际购销存情况与医保原始数据库中数据是否相符，是否存在虚增药品用量和诊疗费的问题。
2.2 虚假住院、空床住院套取医保基金的审计思路
审计时通过分析医院当月住院人数与往年同期数、前后期间数的变化情况以及全年住院病人床日数与编制床位全年床日数对比等情况，确定可疑医院。
通过审查该院的药品实际进销存情况以及住院人员病历、诊疗设备使用电子记录数据等，判断是否存在虚假住院及空床住院套取医保基金行为。
重点关注医院内部职工、职工亲属住院情况以及某患者多次住院情况。
2.3 利用特殊病种卡套取医保基金的审计思路
审计时，一是对同一病种的特殊病病人特殊病门诊统筹报销金额降序排列，筛选出报销金额明显高于平均报销金额的病人，通过查看特殊病门诊处方，是否存在“搭车拿药”行为；二是对同一病种的特殊病病人同一药品用量进行降序排列，筛选出药品用量明显高于正常用量的病人，询问病人及医生，审查药品进销存情况，发现是否存在有多开特病药品又低价收回行为。
2.4 串换项目套取医保基金的审计思路
审计时先对区域内同一级别医院的实际报销比进行降序排列，选取前几位医院延伸审查。
审查时将医保原始数据库中取出的该医院医保手术诊疗表与医院HIS系统中手术明细表进行比对，审查医院是否存在串换项目套取医保基金行为。
2.5 违规收费套取医保基金的审计思路
由于医院等级不同，药品、诊疗项目及材料收费物价政策不一致。
审计时先根据医院等级、药品材料购进价及相应的物价政策生成医院药品、诊疗项目及材料收费标准价格表，然后与医保原始数据库中的收费明细表进行比对，发现超标准收费套取医保基金行为。
3 结束语
医保基金作为公益性质的社会保障基金，是职工和群众的救命钱。
作为一名当代审计人员，有责任和义务对医保基金的管理和使用进行审计监督，发现和堵住监管漏洞，严防死守人民群众的生命线。