重症肌无力患者使用机械通气的护理

TODAY NURSE,February,2010,No．2重症肌无力(MG)是一种神经肌肉突触传递障碍、以横纹肌无力为特征的慢性、自身免疫性疾病，全身肌肉均可受累。

如果病变侵犯呼吸肌会出现呼吸困难，称为重症肌无力危象，其主要表现为肌无力突然加重，特别是肋间肌、咽喉肌的肌力极度减弱，肺活量降低，呼吸困难，喉和支气管分泌物增多而且无法排除[1]，吞咽困难。

重症肌无力危象是急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维工作单位：537000玉林市广西玉林市红十字会医院ICU 廖铭燕：女，本科，主管护师，E-mail ：lmyl83yy@126．com 收稿日期：2009-06-04重症肌无力患者使用机械通气的护理廖铭燕摘要总结了43例重症肌无力患者使用机械通气的护理体会，主要包括心理护理，加强人工气道的护理，保持呼吸道的通畅，脱机的护理，一般护理等。

认为重症肌无力患者不仅需要及时正确的治疗，高质量的护理措施也必不可少。

关键词：重症肌无力；机械通气；护理中图分类号：R471文献标识码：B文章编号：1006-6411（2010）02-0092-02!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!时指导患者避免过多活动颈部。

对穿刺过程欠顺利，且在置管后立即进行血液净化治疗的高风险患者应加强观察，并酌情减少抗凝剂的用量或采用低分子肝素或无肝素化透析等方法[7]。

透析结束后发生小的渗液、渗血时，可立即在穿刺点覆盖无菌纱布，用手指按压穿刺点5～10min ，或予砂袋(重量约1kg)压迫，或用冰袋冷敷20～30min 。

同时注意寻找原因，积极采取止血措施。

及时在无菌技术操作下更换置管部位敷料。

对长时间出血者，采用砂袋压迫及冰敷，因压迫位置泛化、欠准确、时间长、患者不易配合、不便于观察等因素而致效果欠佳。

本科试以云南白药粉涂擦出血点，无菌纱布卷换药并以手指按压30min ～1h ，结合鱼精蛋白25mg 静脉注射对抗肝素作用，或遵医嘱加用邦亭针2KU 肌肉注射，后出血停止，效果满意。

若有血肿形成，在加强观察血肿情况及相关压迫症状同时，24h 内局部冰敷，减少出血；24h 后局部湿热敷，以利血肿消散，再结合本院特制溃疡油涂擦，从而使血肿逐渐消散。

3．5导管的管理置入导管后应详细记录置入的时间、深度、敷料是否干燥，有无渗血、血肿等，并做好交接班工作，在醒目处标注管道留置标志，以起警示作用。

每次行血液净化治疗亦进行书面和床头交接。

颈内静脉置管应专管专用，尽量减少经导管进行药物治疗及采血、输血等操作。

3．6换药时要认真细心、操作轻巧。

置管部位予0．5％碘伏消毒，无菌纱布覆盖。

出现干血痂不可强行拭除，应先用生理盐水棉球湿化置管口周围皮肤，再小心地去除局部分泌物或血痂，避免再次出血。

换药后加强观察置管处敷料情况，确保导管固定妥善，无脱管。

本科常规换药时间为每周2～3次，于血液净化治疗后。

敷料如有潮湿、松脱、污染应立即更换。

导管留置时间的长短与护理质量密切相关[8]。

3．7做好卫生宣教对患者及家属强调保护导管的重要性。

耐心指导患者注意卫生，不要用手挠抓置管部位皮肤，穿宽松低衣领的衣服，穿脱衣服时注意保护，以防脱管，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口出血、感染、脱管等并发症发生。

一旦出现上述情况，不要恐惧焦虑，及时就诊处理。

4小结颈内静脉置管具有不易受活动影响、感染可能性相对较小、留置时间较长等优点，便于观察护理，是较为理想的血液透析通路。

颈内静脉走行近乎垂直且穿刺点距肺组织较远，因此更为可行[9]，目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等情况的血液净化治疗，成为建立临时性血管通路的首选。

使用颈内静脉留置导管，护士的观察护理尤为重要。

只要适时观察、护理得当，可明显减少出血等并发症的发生，延长导管留置时间。

参考文献1张金萍，张杰．中心静脉插管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J]．现代护理，2006，12(22)：22.2Vascular Access Work Group ．Clinical practice guidelines for vascular access[J]．Am J Kidney Dis ，2006，48(1)：248～273.3王玉柱，左力，刘文虎，等．血液净化通路[M]．第1版.北京：人民军医出版社，2008：55～58．4徐友平，姜南，王京庆，等．深静脉插管在血液净化中的应用[J]．华中医学杂志，2001，25(6)：338．5高荷玲，谢艳，王建华，等．285例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会[J]．中国血液净化，2005，4(2)：108～109.6霄飞，赵微，姜皓，等．中心静脉置管建立血液透析通路的临床应用与护理103例[J]．中国实用护理杂志，2003，19(12)：13～14.7叶朝阳，梅长林．血液净化中应用中心静脉留置导管的体会[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(4)：349～3508赵爱玲．深静脉置管的应用与护理[J]．实用医技杂志，2007，14(3)：380～381.9George E ，Cinochowski ，Edward W ．Suleriority of the internal jugular over the subclavian access for temtorary dialysis [J]．Nephron ，1990，54：154～161．（责任编辑：王婧）92··当代护士2010年2月下旬刊（专科版）持换气功能的危象，是患者致死的主要原因。

为挽救患者的生命，需要及早行气管插管或气管切开使用机械通气辅助呼吸。

2005年～2008年本科收治了43例重症肌无力患者，均予以机械通气，38例治愈出院，2例转院，3例死亡。

现将护理体会报告如下。

1临床资料本组43例，男性31例，26～32岁；女性12例，20～38岁；其中40例气管插管5～7d后，改行气管切开。

2护理措施2．1心理护理患者因病程长、预后差、花费大，易产生悲观、绝望情绪，护士要同情、关心、体贴患者，教会患者用非语言性语言与人交流，如眨眼、皱眉头、动手指等，做好患者的心理疏导工作，让患者明白，只要积极配合治疗，病情就能及早缓解。

同时做好家属的思想工作，使其配合医务人员给予患者精神支持。

2．2严密观察生命体征注意有无意识的改变，因脑组织对缺氧的耐受性差，机械通气患者如通气不足，可致缺氧和二氧化碳潴留。

故应随时注意呼吸机运转情况，监测血氧饱和度变化，如出现呼吸浅促、呼吸机对抗，应查找原因，及时调整呼吸机的参数。

还要注意心率、血压、体温的变化，如出现心率过快、血压下降、体温不升，提示休克的发生，应及时报告医生采取相应措施。

2．3人工气道的护理2．3．1记录插管深度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管应从鼻孔测量。

每班测量、记录并做好交班，以防管道滑入右或左支气管，造成单侧肺通气不足导致肺不张，或插管脱出气管[2]。

妥善固定气管切开套管，套管带的松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整，防止人工气道管脱出。

向患者讲明插管的意义及注意事项，防止患者自行拔管；对躁动者应给予适当的肢体约束。

每6～8h放气囊1次，每次5～10min，放气囊前必须吸净气道分泌物。

2．3．2加强气道湿化。

开启呼吸机的电热湿化器，调节温度在30℃～35℃，及时添加湿化液，选用蒸馏水为宜。

及时倾倒储水瓶内的水。

还可以配合雾化或定时向气管内滴入药液。

滴入的药液量、次数要根据痰液的粘稠度来决定。

2．4保持呼吸道的通畅患者因咳嗽无力，分泌物容易堵塞呼吸道，尤以应用抗胆碱酶药物后呼吸道分泌物增多者为甚。

如不及时吸痰会引起痰液堵塞而致通气障碍；且呼吸机又可将痰液送入远端支气管，使低氧血症加重或恶化。

因此及时吸痰，保持呼吸道通畅是预防和抢救重症肌无力患者的关键。

2．4.1严格无菌技术操作，进出病室要带口罩帽子，以免引起交叉感染。

使用一次性吸痰管，先吸去气管内的痰，然后吸口腔或鼻腔的分泌物，顺序不可颠倒。

2．4．2吸痰前后应根据患者情况，加大呼吸机的供氧量，避免吸痰时发生严重的低氧血症。

吸痰时应注意观察患者反应及血氧饱和度。

每次吸痰时间不超15s，连续吸痰不宜超过2次，2次吸痰间隔应在5次机械通气以上，吸痰应自浅到深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰液带入气管[3]。

吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不能粗暴操作。

吸痰的原则：准确、快速、无菌、无损伤；吸痰管的选择：质地要软硬适中，直径要小于气管导管内径的1/2，长度要比气管导管长4～5cm。

吸痰时还要注意观察痰液的颜色、量、粘稠度，并报告医生。

2．5脱机的护理当患者自主呼吸恢复并稳定后，根据医嘱可考虑脱机，撤机时从辅助控制通气到同步间歇指令通气加压力支持，逐渐减少设定的呼吸次数和送气压力。

同时要向患者讲明脱机的重要性，给予鼓励以消除患者因依赖呼吸机而产生的紧张和恐惧感。

间断使用呼吸机并鼓励锻炼自主呼吸，最好选择在早餐后和午休后进行，因此时患者的情绪和体力较好。

停机前充分吸净呼吸道的分泌物，增加吸入的氧浓度。

开始停用时，一般每天停用3～5次，每次10～30min，在停用期间密切注意观察患者的心率、血压、呼吸、肤色、胸腹活动幅度，如无异常，逐渐增加停用的次数和时间，直至白天完全停用2～3d后，可在密切观察下夜间停用呼吸机[4]，改用鼻导管给氧，4～6L/min。

但是呼吸机仍然备用在床旁。

完全停用呼吸机1～2d，患者生命体征稳定、自主呼吸良好并能自行咳痰，方可拔管。

拔管时，先吸净呼吸道及口腔分泌物，再抽净气囊内的气体，快速向后、向下拔出气管套管，拔管后仍要密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常，并鼓励患者咳嗽。

2.6一般护理保持室内温度在18℃～20℃，湿度在50％～60％，使患者处于洁净、舒适的环境中。

饮食的调护：置管期间，要及时留置胃管进行鼻饲，根据具体情况制定饮食计划，原则上要求高维生素、高蛋白、高热量。

做好口腔护理，保持口腔清洁，消除口臭，防止口腔糜烂。

加强皮肤护理，每天温水擦浴，建立翻身卡，定时翻身，翻身时注意防止管道脱落。

减少人员探视，每天室内空气消毒并经常开窗通风。

3小结重症肌无力如病变累及咽喉部肌肉和呼吸肌，致呼吸困难逐渐加重，如不及时采取气管插管或气管切开等措施并实施有效的护理，即可危及生命。

重症肌无力患者的护理要点是：保持呼吸道的通畅，做好气管插管或气管切开的护理，熟悉呼吸机的性能，保证呼吸机运行良好，加强基础护理，密切观察病情变化，保证营养供给，积极预防各种感染，同时对患者进行及时有效的心理护理，是疾病康复不可忽略的重要措施，而不失时机的康复护理是提高患者未来生活质量的重要保证。