右心衰竭的诊断及治疗
心力衰竭的诊断与治疗
加强对心力衰竭患者的健康教 育和心理支持，提高患者的自
我管理和治疗依从性。
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03
心力衰竭的病理生理学
心脏结构与功能异常
心肌细胞损伤与坏死
心力衰竭时，心肌细胞可能因缺血、 缺氧、感染等因素而受损或坏死，导 致心脏收缩和舒张功能下降。
心脏瓣膜病变
心脏瓣膜在心力衰竭时可能发生关闭 不全或狭窄等病变，影响心脏内血流 的正常流动，加重心脏负担。
心肌肥厚与纤维化
为了适应长期的心脏负荷增加，心肌 细胞可能发生代偿性肥厚，同时心肌 间质可能发生纤维化，进一步影响心 脏功能。
国内外研究现状
国内研究现状
近年来，国内在心力衰竭的流行病学、 发病机制、诊断和治疗等方面取得了重 要进展。多项大规模流行病学调查为心 力衰竭的防治提供了有力依据。
VS
国外研究现状
国外在心力衰竭的研究领域处于领先地位 ，不仅在基础研究方面取得了重要突破， 还在临床试验和药物研发等方面取得了显 著成果。这些研究为心力衰竭的诊断和治 疗提供了新的思路和方法。
器械治疗创新
研发更先进的心脏辅助装置、心脏再同步治疗等器械治疗手段，为心 力衰竭患者提供更多有效的治疗选择。
提高心力衰竭诊治水平的建议
加强专业培训
加强对心内科医生的专业培训 ，提高其诊断和治疗心力衰竭
的水平。
推广先进技术
积极推广先进的心力衰竭诊断 和治疗技术，让更多的患者受 益。
开展多学科合作
加强心内科、心外科、影像科 等多学科之间的合作与交流， 共同提高心力衰竭的诊治水平 。
危险因素及预防策略
危险因素
高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜性心脏病等是心力衰竭的主要危险因素。此外， 不良生活习惯、环境污染等因素也可能增加心力衰竭的发病风险。
右心衰竭名词解释
右心衰竭名词解释
右心衰竭（Right Heart Failure），又称为右心功能不全，是一种由严重的心血管疾病或呼吸系统疾病引起的心脏衰竭的概念，指的是右心室功能发生障碍，血液对于肺部的循环受到阻碍。
右心衰竭的症状包括水肿（肝肿大）、心力衰竭、腹部肿胀、低血压和呼吸困难等。
这种病症会导致心血管功能的衰竭，患者会出现心慌气短、乏力等症状，如果不及时治疗，可能会发展为急性心力衰竭，容易导致患者死亡。
治疗右心衰竭主要有药物治疗、血流动力学治疗和手术治疗。
其中，药物治疗主要是降压剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗炎药和钙通道阻滞剂等。
血流动力学治疗主要是积液的抽吸，以及通过改善右心血液流量和心脏负荷，减轻症状。
手术治疗主要是心脏支架置入术和心室膜置换术。
右心衰竭的治疗方法 如何治疗右心衰竭
右心衰竭的治疗方法如何治疗右心衰竭*导读：右心衰竭常常发生在老年人身上，这种疾病主要的
症状是以体循环淤血为主的综合病症。
对于老年人来说，出现这种疾病的确会给患者和其家属带来很大的不便。
那么右心衰竭的治疗方法有哪些？……
右心衰竭常常发生在老年人身上，这种疾病主要的症状是以体循环淤血为主的综合病症。
对于老年人来说，出现这种疾病的确会给患者和其家属带来很大的不便。
那么右心衰竭的治疗方法有哪些，下面我们就和专家一起来了解一下。
*右心衰竭的治疗方法
*1、自我监测
对于心衰竭的患者来说，必须要学会自我监测，这样才能够及时发现各种症状和不适的地方。
比如患者经常出现乏力、倦怠和泡沫状痰以及咳嗽加重的现象，很有可能是心衰的不典型症状，患者需要立刻就医。
因此，在这种情况下，患者如果不会自我监测的话，很可能会出现比较危急的现象。
所以，患者一定要学习自我监测。
*2、合理用药
医学上，基本上所有的右心衰竭的患者都是通过药物来治疗的。
因此，患者一定要听从医生的医嘱，千万不要自作主张或者乱停药物，以免出现一些严重的后果。
同时患者要了解药物的毒
副作用，这样就能够起到尽快治疗的作用。
除此之外，患者还需要进行合理的饮食，而且患者必须按照少热量、低钠以及清淡易消化的宗旨来吃饭。
上面这些就是比较常见的右心衰竭的治疗方法。
除了这些治疗方法以外，患者的家属还需要细心的照顾患者，并且多开导他们，为他们增强对抗疾病的信心，同时还要排除一些避免诱因，这样才能够慢慢减轻患者的症状，使患者渐渐恢复。
右心衰竭的判断和治疗
右心室特点
（1）壁薄，顺应性好，收缩性差； （2）对前负荷反应不敏感，一定量的前负荷升高反而使右室每搏量（SV）略增； （3）对后负荷升高敏感，肺动脉压急剧升高可发生急性右心衰竭； （4）对强心、利尿、扩血管治疗反应差
右心衰竭病理生理
• 当右室心输出量降低时, 右室收缩末期容量增加，室间隔 左移使左室前负荷下降，进而心输出量减少导致低血压， 低血压使右冠脉灌注不足，右室心肌缺血进一步加重右心 衰竭
右心衰竭的病因
④ 呼吸系统疾病/低氧相关性肺动脉高压 COPD、睡眠呼吸暂停、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）等都能引起肺动脉高压。
⑤ 原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压。 （2）引起右室压力负荷过重的原因还有右室流出道梗阻（肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏
斗部肥厚）、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等 2.右室容量负荷过度 （1）三尖瓣返流、肺动脉瓣返流等右心瓣膜病。 （2）房间隔缺损，肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右房、冠状动脉-右室或右房瘘等先天
缩窄性心包炎可引起右室舒张受限，引起体循环淤血和右心功能 衰竭。三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等引起体循环回流受阻，也可导致 右心功能衰竭。
பைடு நூலகம்
右心衰竭的临床表现
右心衰竭的临床表现以体循环静脉如肝、肾等器官和周围静脉淤血的表现 为主。
1.症状 （1）劳力性呼吸困难、疲乏：由于右心负荷增加，心脏储备能力降低， 心排血量减少，运动耐量降低；肺静脉和毛细血管充血也可以引起呼吸困难 ；继发于左心功能不全的右心衰竭呼吸困难业已存在。 （2）消化道症状：胃肠道和肝脏淤血可引起上腹饱胀、食欲不振、恶心 、呕吐及便秘等常见症状。长期肝淤血可以引起黄疸、心源性肝硬化的相应 表现。 （3）下肢浮肿、胸水、腹水：右心衰时体静脉压力升高时可出现。 （4）夜尿增多：由于肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功 能减退。 （5）心悸、心律失常：在右心衰竭的患者中，有交感神经系统过度兴奋 的证据，因此，存在自主的心脏节律紊乱，表现为心率加快、出现各种心律 失常。致心律失常性右室心肌病可引起严重的室性心律失常。
心衰的诊断和治疗
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法
制剂 适应证 给药 途径 口服 静脉 作用开 始时间 1-2h 10min 峰效 时间 4-8h 1-2h 半衰 期 1.6d 33h 用 法 排泄
Digoxin 西地兰
慢性心衰 急性肺水肿
0.125-0.25mg/d 0.2-0.4mg/次，24h 总量可达0.8-1.2mg 0.25mg/次，24h总 量可达0.5-0.75mg
右心衰的症状和体征
右心衰症状： 消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、 食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难 体征： 水肿，浆膜腔积液 颈静脉征 肝肿大 心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音
辅助检查
有助于心衰诊断的辅助检查 心电图 胸片或CT BNP检测 心脏彩超检查 有创检查（CI 、PCWP、CVP）
无创检测
应用组织多普勒技术测定E/e比值＞15，则积分1分
当E/e比值＜15而＞8时，仅积分0.5分，
舒张性心衰的诊断
实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：
BNP ＞ 200pg/ml 超声血流多普勒检测E/A比率＜1，左房扩 大、左室肥厚 心房颤动
慢性收缩性心衰的治疗方法
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 标准治疗：利尿剂 ACEI（ ARB ） -阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛
诊断作用
脑钠肽2
BNP<100pg/ml Pro-BNP<400pg/ml 可排除心衰（未治疗） BNP>400pg/ml Pro-BNP>2000pg/ml 可能是心衰 介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性 别、肾脏疾病等影响
右心衰竭的诊疗
统一建议，应个体化。
三、右心衰竭的治疗
2.一般治疗: ▪ 去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、
妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。 ▪ 氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减
轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺 心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上 的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。 ▪ 其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教 育。
三、右心衰竭的治疗
7.右心瓣膜病: ▪ 常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、
肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。 ▪ 治疗包括:基础疾病的治疗;防止过度利尿造成的心排血量减
少;器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。
三、右心衰竭的治疗
8.急性右心室MI: ▪ 右心室MI导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显
三、右心衰竭的治疗
4.肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗: ▪ (1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药
物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑 制剂米力农。 ▪ (2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、 肼苯哒嗪、酚妥拉明。 ▪ (3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动脉高压的靶向治疗药 物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。
如存在难治性心衰和室性快速性心律失常，应考虑心脏移 植。
三、右心衰竭的治疗
10.器械治疗与右心衰竭:主要见于心脏起搏器和ICD置入。 ▪ 机制为: (1)右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步。 (2)由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣关闭不全
急性肺栓塞与急性右心衰竭
急性肺栓塞的临床表现
1
呼吸困难
突发性呼吸困难是急性肺栓塞最常见的临床表现之一。
2
胸痛
胸痛发生在肺栓塞患者的50%以上。
3
咳嗽和咯血
部分患者会有咳嗽和咯血症状。
急性肺栓塞的诊断方法
CT肺动脉造影
高分辨率CT检查，可明确诊断急 性肺栓塞。
D-二聚体血液检查
常用的筛查方法，但结果无法确 诊。
通气/血流扫描
急性肺栓塞与急性右心衰 竭
这次演讲将深入探讨急性肺栓塞与急性右心衰竭，包括其定义、病因、临床 表现、诊断方法和治疗策略。
急性肺栓塞的定义与病因
肺血管栓塞
由深静脉血栓脱落并经肺动脉进入肺血流引起。
脂肪栓塞
脂肪滴经静脉进入肺循环引起。
羊水栓塞
羊水中的羊水栓塞物质进入肺循环引起。
阳性物质栓塞
肿瘤栓塞、气体栓塞等引起。
3
肝大
右心室衰竭可导致肝充血、肝功能异常，最终出现肝大。
急性右心衰竭的诊断、肺通气功能检查等。
急性肺栓塞导致的急性右心衰竭主要治疗原则与 急性肺栓塞一致。
1 心脏流出道阻塞
主要是肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏疾病。
2 急性肺源性心脏疾病
3 右室瓣膜病变
典型病因包括肺栓塞、急性肺炎等。
引起右室负荷过重，导致急性右心衰竭。
急性右心衰竭的临床表现
1
颈静脉呈怒张
右心室衰竭使颈静脉回流受阻，形成颈静脉怒张。
2
下肢水肿
视肺源性与心源性胸水形成情况不同，多伴有下肢水肿。
可评估肺功能与肺血流分布情况。
急性肺栓塞的紧急治疗策略
抗凝治疗
通过抑制血栓形成和促进溶解，防止血栓进一 步增大或再形成。
右心衰竭的药物治疗方案
一、概述右心衰竭是指由于右心室泵血功能减退，导致体循环血液回流不畅，引起全身组织器官灌注不足和静脉回流受阻的一系列临床表现。
右心衰竭是心血管疾病终末期的重要并发症之一，严重影响患者的生存质量。
药物治疗是治疗右心衰竭的重要手段，以下将详细介绍右心衰竭的药物治疗方案。
二、药物治疗原则1. 降压、扩血管、降低心脏负荷，改善心功能。
2. 改善心室重构，降低心肌耗氧量。
3. 预防和纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集，预防血栓形成。
5. 改善生活质量，延长生存期。
三、药物治疗方案1. 利尿剂利尿剂是治疗右心衰竭的首选药物，可减轻心脏前负荷，降低左心室充盈压，改善心功能。
常用的利尿剂包括：（1）袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米等，起效快，作用时间长。
（2）噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、环戊噻嗪等，起效慢，作用时间短。
（3）保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶等，可减少钾离子丢失。
2. 洋地黄类药物洋地黄类药物可增强心肌收缩力，降低心脏负荷，改善心功能。
常用的洋地黄类药物包括：（1）地高辛：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）毛花苷丙：静脉给药，起效快，作用时间短。
3. 抗心律失常药物抗心律失常药物用于预防和治疗右心衰竭伴随的心律失常。
常用的抗心律失常药物包括：（1）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率和心肌耗氧量。
（2）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，可降低心肌耗氧量。
（3）抗心律失常药物：如普罗帕酮、利多卡因等，可纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集药物抗凝、抗血小板聚集药物用于预防血栓形成，降低血栓栓塞事件的发生。
常用的药物包括：（1）华法林：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）阿司匹林：口服给药，起效快，作用时间短。
5. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI可降低心脏负荷，改善心功能，降低血压，减少心脏重塑。
常用的ACEI包括：（1）卡托普利：口服给药，起效快，作用时间长。
（2）依那普利：口服给药，起效快，作用时间长。
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右心衰竭的诊断及治疗
右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。
第二十八届长城国际心脏病学会议上，东南大学附属中大医院刘乃丰教授结合201
7年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南，就右心衰竭的诊断及治疗这一话题进行了学术报告。
右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与右心衰竭一致的症状与体征；右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。
一、右心衰竭的诊断标准
右心衰竭的诊断标准如下：
（1）存在可能导致右心衰竭的病因
其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压、右室心肌病变（包括右心室梗死、限制性病变和致心律失常性右室心肌病等）、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。
（2）存在右心衰竭的症状和体征
主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。
症状主要包括活动耐量下降、乏力以及呼吸困难。
体征
主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。
（3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据
主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。
右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。
二、右心衰竭的药物治疗
首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。
1.左心衰竭合并右心衰竭
大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。
右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。
基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。
磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压（MAP）>25mmHg、肺动脉舒张压-肺毛细血管嵌楔压(PCWP)>5mmHg的反应性肺动脉高压患者。
避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。
一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助装置可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助装置挽救患者生命。
2.肺动脉高压伴右心衰竭
利尿剂效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2~5μg/kg/min，或磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。
避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。
3.急性肺栓塞症伴右心衰竭
高危肺栓塞所致急性右心衰竭和低心排量是死
亡的主要原因，因此，呼吸和循环支持治疗尤其重要。
（1）出现低氧血症（Pa02<60~65mmHg），尤其心排血量降低者，应持续吸氧。
（2）溶栓和（或）抗凝治疗：心源性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首
选溶栓治疗。
伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。
（3）急性肺栓塞伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。
4.肺部疾病伴右心衰竭
各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过
缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺源性心脏病。
治疗措施包括：
（1）积极治疗原发病。
（2）改善右心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。
强心药易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。
此外，可采用合理的抗凝治疗。
5.右心瓣膜病伴右心衰竭
引起右心衰竭的常见右心瓣膜病变类型为三尖
瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。
治疗包括：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。
6.急性右心室心梗伴右心衰竭
右心室心梗导致右心衰竭典型的临床表现为低
血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。
治疗原则包括：
（1）积极行冠状动脉血运重建；
（2）慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；
（3）优化右心室前、后负荷；
（4）没有左心衰竭和肺水肿时，首先扩容治疗，快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加，或P CWP≥18mmHg；
（5）扩容后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。
7.心肌病与右心衰竭
常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病
主要包括致心律失常性右室心肌病（ARVC）和限制型心肌病（RCM）。
ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，其次是治疗心律失常和右心衰竭。
ARVC发生右心衰竭时应遵循右心衰竭的一般治
疗原则，如存在难治性心衰和室性快速性心律失常，应考虑心脏移植。
三、器械治疗与右心衰竭
随着器械置入量的增加，右心室起搏引起的不良后果越来越受到重视，并得到大规模临床试验的证实，即右心室起搏比例增加，心衰风险增加。
主要见于心脏起搏器和ICD置入者。
右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。
导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应进行个体化治疗。
四、血液超滤
适应证：顽固性充血性心衰、对利尿剂反应不佳；
作用：促进排钠、减轻容量负荷与症状；缩短住院时间。
五、心脏移植
顽固性右心衰合并顽固性左心衰、致心律失常性右室发育不良合并难治性心律失常可考虑心脏移植。