急性心梗诊断治疗新视点
急性心肌梗死诊断及治疗
4
促进心肌恢复
采取措施促进心肌修复、恢复功能和改善心脏健康。
急性心肌梗死的药物治疗
1
抗血小板药物
防止血小板聚集，减少血栓形成的风险。
3
肌苷类药物
舒张冠状动脉，改善血液供应。
2
抗凝药物
降低血液凝固性，预防血栓再形成。
冠脉介入治疗及手术治疗
冠脉介入治疗
冠状动脉搭桥手术
通过导丝及气囊扩张冠状动脉，恢复血流。
急性心肌梗死诊断及治疗
急性心肌梗死是心血管疾病的严重病症，本节将介绍其定义、病因、临床表
现、诊断方法以及治疗策略和目标。
急性心肌梗死定义和病因
1
定义
急性心肌梗死是心肌血液供应中断导致心肌细胞坏死的临床综合征。
2
病因 ⚠️
最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄或阻塞。
临床表现和诊断方法
通过移植血管绕过狭窄或阻塞的冠状动脉。
心肌梗死后的恢复与康复
遵医嘱
改善生活方式 ♀️
按医生的建议定期复诊，进行必要的药物治疗和监
健康饮食、适量运动和戒烟等有助于康复和预防复
测。
发。
预防复发及长期管理
1
药物治疗维持 ⌛️
2
心脏康复计划
根据患者具体情况，继续使用抗血小板、抗
参与心脏康复计划以改善心脏功能并提高生
临床表现
诊断方法
急性胸痛、呼吸困难、恶心和呕吐是常见的症状。
心电图、心肌酶标志物和冠状动脉造影等方法用于
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
确认诊断。
治疗策略和目标
1
疼痛缓解
及时使用止痛药物以减轻疼痛并改善患者的舒适度。
2
STEMI的早期救治策略新视点(全文)
STEMI的早期救治策略新视点（全文）欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择及药物治疗等诸多方面做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI 救治工作具有重要的参考价值。
一、明确再灌注用词定义1、首次医疗接触（first medical contact, FMC）：是指能够描记并分析ECG的医师、医务辅助人员、护士或其他受过培训的急救人员开始评估患者的时刻。
可以是院前或者患者自行到达医院(如急诊科)。
2、STEMI诊断：心肌缺血症状+ECG ST段抬高或等同表现时间点。
3、直接PCI：不行溶栓，对梗死相关动脉(IRA)进行直接球囊扩张、支架或其他获批装置急诊介入治疗。
4、直接PCI策略：急诊冠脉造影，必要时对IRA行PCI。
5、补救性PCI：溶栓失败，及早进行急诊PCI。
6、溶栓后常规早期PCI策略：溶栓成功后2～24内行冠脉造影，必要时对IRA行PCI。
7、药物有创策略：溶栓+补救性PCI(溶栓失败患者)或溶栓后常规早期PCI策略(溶栓成功患者)。
二、废“进门”－定再灌注“0点”1、废除“进门－球囊时间”(Door－to－Balloon)和“进门－针头时间”(Door－to－Needle)此前关于直接PCI或溶栓何时开始计时始终存在争议，是首次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻2、再灌注策略“0点”：STEMI诊断时间即为计时再灌注策略开始时间点以往STEMI的治疗在医院开始，但现在治疗在急救车上就开始了三、重要时间靶点缩短心肌缺血总时间是整个新指南精髓，贯穿早期处理的各个环节；FMC至ECG和诊断时间：≤10min，ECG应立即解读；预计STEMI诊断至直接PCI时间：≤120min。
导丝通过IRA病变为直接PCI标志，直接PCI优于溶栓(满足选择直接PCI，不能满足选择溶栓)；直接到可行急诊直接PCI医院患者：STEMI诊断至直接PCI时间≤60min；转运到可行急诊直接PCI医院患者：（EMS或不可行急诊直接PCI医院转运）STEMI诊断至直接PCI时间≤90min；不能满足直接PCI时间靶点患者：STEMI诊断至溶栓开始(开始快速静脉注射或静脉输注溶栓剂)时间≤10min；溶栓开始至有效性评估时间：60～90min；溶栓开始至溶栓成功后冠脉造影时间：2～24h。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
【精品课件】急性心梗诊断治疗新视点
既往诊断MI依据： ❖ 临床症状； ❖ 心电图改变 ❖ CK、CK-MB为主的血清
心肌酶学改变。
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物典型的 升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成;
•肌 钙 蛋 白 T 升 高 对 MI 诊 断 率 与 CK相比增加74%,与CK-MB相比 增加41% 。
急性心肌梗死 诊断治疗新视点
AMI发病率
➢欧美冠心病事件发病率400/10万 ➢ 美 国 ： 90 万 人 患 AMI/ 年 ,22.5 万 人 死 亡 ，
50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 ➢我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最
高。北京市冠心病事件发病率78/10万
斑块破裂引起急性事件 不稳定斑块！
•新定义将肌钙蛋白升高作为心肌 梗死的诊断标准。
(3) ST段改变提示心肌缺血;
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
2. 病理发现急性心肌梗死。
肌钙蛋白的结构 (Troponin)
心肌纤维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合 体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 •肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:
有84%的特异性，16%的假阳性。
病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
4天后ST-TV2-V4明显改变
病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
Wellens综合征
❖ 是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠 脉近端狭窄的临床综合征.
❖ 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征 （LAD coronary T wave syndrome）。
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
急性心肌梗死诊断及治疗
谢 谢！
2020/4/19
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• 冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通 ，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
2020/4/19
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溶栓失败或开通后再闭塞处理
• 补救PCI • 再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
2020/4/19
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1、冠脉介入治疗 2、搭桥治疗
2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。
2020/4/19
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其他药物治疗 替格瑞洛、他汀类、硝酸酯类、ACEI或
ARB、B-受体阻滞剂等
非ST段抬高心肌梗死患者胸痛 时间大于20分钟或提示风险较
高的患者可行PCI治疗
溶栓治疗
• 适应证：
• 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢 导联≥0.1mv）。
2020/4/19
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出血并发症及其处理
• 颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。 • (1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊cT或
磁共振)排除颅内出血。 (3)测定血常规、血凝五项，并化验血型及 交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、 静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅 骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗 凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素 的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果 出血时间异常，可输人6-8U血小板。 (6)适当控制血压。
2、次要危险因素：A型性格者、口服避孕药者、饮 食生活习惯异常者
急性心肌梗死诊断治疗新进展ppt课件
急性心肌梗死患者的康复新进展
01
02
03
04
早期康复
在病情稳定后，尽早进行康复 训练，包括有氧运动、力量训
练等。
个体化康复方案
根据患者的具体情况，制定个 体化的康复方案，确保康复效
果。
综合性康复手段
采用多种康复手段，包括药物 治疗、物理治疗、心理治疗等
。
长期跟踪随访
对患者进行长期跟踪随访，评 估康复效果，及时调整康复方
案。
急性心肌梗死患者的预防保健新进展
健康宣教
通过各种途径宣传心肌梗死的 预防知识，提高公众的认知水
平。
生活方式调整
提倡健康的生活方式，包括合 理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
危险因素控制
积极控制高血压、糖尿病、高 血脂等危险因素，降低心肌梗 死的风险。
急救体系建设
完善急救体系，提高急救效率 ，降低心肌梗死患者的死亡率
心电图动态监测
与传统的静态心电图相比，心电图动态监测能够更好地捕捉到心肌缺血和梗死 的动态变化，有助于早期发现和诊断急性心肌梗死。
血液生物标志物检测的新进展
心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白是心肌损伤的特异性标志物，对于急性心肌梗死的诊断具有重要意 义。近年来，新型心肌肌钙蛋白检测方法如超敏心肌肌钙蛋白检测等不断涌现， 提高了检测的灵敏度和特异性。
急性心肌梗死诊断治疗新进展ppt 课件
目 录
• 急性心肌梗死概述 • 急性心肌梗死诊断技术的新进展 • 急性心肌梗死治疗技术的新进展 • 急性心肌梗死护理与康复的新进展 • 急性心肌梗死诊断与治疗的未来展望
01 急性心肌梗死概述
定义与分类
定义
急性心肌梗死是由于冠状动脉急 性闭塞导致的心肌缺血坏死。
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血栓
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全球心肌梗死统一定义
2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF)
快速识别急性心肌缺血：拇指法则
❖ 正常心电图TV1是倒置或平坦。 ❖ TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 ❖如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。
有84%的特异性，16%的假阳性。
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病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
4天后ST-TV2-V4明显改变
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
MI分为如下6型:
❖ Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。 ❖ Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心
律失常、低血压或贫血 。 ❖ Ⅲ型:猝死型MI。 ❖ Ⅳ型: PCI相关MI 。
Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 ❖ Ⅴ型: CABG相关MI 。
联合颁布了全球心肌梗死的统一定义
2008 ESC再次作出修改
新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定 义
既往诊断MI依据：
新定义：
❖ 临床症状； ❖ 心电图改变 ❖ CK、CK-MB为主的血清
心肌酶学改变。
1. 心肌坏死生化标志物典型的 升高,至少伴有下述情况之一:
❖ 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。
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急性心肌梗死的心电图研究新进展
根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位
❖ 左主干闭塞引起大面积AMI，表现为 STaVR>STV1，敏感性81％。
❖ S异T性V29抬9％高。，预示前降支闭塞。敏感性91％，特 ❖ 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔
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心肌梗死新定义：心电图
❖ 心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒置≥0.1mV。
❖ ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊 取决于心肌标志物水平的升高。
急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T抬高 伴J点抬高
ST-T 显 著 上 斜
ST-T上斜性抬 ST 上 斜 性 抬 高 ， J 性 抬 高 ， J 点不 高伴宽大T波 点不抬高，TV1-2直 明显，伴宽大T
对称倒置T波， 可能C有om透pan壁y L梗ogo死
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斑块破裂引起急性事件 不稳定斑块！
稳定斑块
不稳定 心绞痛
MI 猝死
稳定性 (劳力性) 心绞痛
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急性冠脉综合症的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
❖ 心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主) T波倒置； ❖ 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG胸痛时EFra bibliotekG七天后ECG
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Wellens综合征
❖ 是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠 脉近端狭窄的临床综合征.
❖ 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征 （LAD coronary T wave syndrome）。
支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ❖ S塞T。aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭 ❖ S闭T塞I、。aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支
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下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞
❖ ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示
右冠脉闭塞。
❖STI、 aVL 、 Ⅲ、 aVF 抬高， 提示回旋支闭塞。敏感性 86％，特异性100％。
急性心肌梗死 诊断治疗新视点
西医内科教研室LO张G泉O
AMI发病率
➢欧美冠心病事件发病率400/10万 ➢ 美 国 ： 90 万 人 患 AMI/ 年 ,22.5 万 人 死 亡 ，
50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 ➢我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最
高。北京市冠心病事件发病率78/10万
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识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
❖拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者 Marriott在2008年提出。
❖ TV1 直 立 ， 尤 其 是 新出 现 的 或 伴 大 的 T 波 ， 是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的 一个早期信号。
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(1) 心肌缺血症状;
(2) 病理性Q波形成;
(3) ST段改变提示心肌缺血;
•肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK 相比增加74%,与CK-MB相比增加 41% 。
•新定义将肌钙蛋白升高作为心肌 梗死的诊断标准。
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
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产生机制
❖ 可能与下列因素有关： ❖ ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前
壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波 的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复 情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅， 室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ❖ ②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高， 说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅 （较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及 ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能 够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类 型