poem治疗贲门失弛缓症
POEM治疗64例贲门失弛缓症临床疗效观察
POEM治疗64例贲门失弛缓症临床疗效观察张彩凤;聂占国;游云;孙金山;于霞;雷婷;刘国伟【摘要】目的探讨经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)治疗贲门失弛缓症(achalasia,AC)的临床疗效.方法选取2012年2月-2014年3月兰州军区乌鲁木齐总医院确诊为AC并接受POEM治疗的64例患者,观察患者手术前后Eck-ardt评分及食管动力测压结果,评价手术疗效.结果 64例患者中63例成功完成POEM,无严重并发症,手术时间(81.2±20.1)min,黏膜下隧道切开长度(11.7±1.8) cm,环形肌切开长度长阶段为(9.2±0.8) cm,短阶段为(5.0±0.5) cm.行食管测压的23例患者术后食管下括约肌(LES)平均静息压(18.7±5.9)mmHg,较术前(50.6±13.4) mmHg明显降低(P ＜0.01);56例患者术后12 ～36个月随访Eckardt评分(1.4±1.0)较术前(7.0±2.1)明显降低(P＜0.01).长阶段、短阶段环形肌切开临床疗效及Eckardt评分无差异(P＞0.05).结论 POEM作为一项新兴微创技术,治疗AC短期临床疗效确切,可以迅速缓解患者吞咽困难等临床症状,长期疗效及远期并发症仍有待大样本随访及监测.【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2015(024)006【总页数】4页(P716-719)【关键词】内镜;经口内镜下肌切开术;短阶段环形肌切开;贲门失弛缓症;疗效【作者】张彩凤;聂占国;游云;孙金山;于霞;雷婷;刘国伟【作者单位】石河子大学医学院,新疆石河子832000;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科;兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科【正文语种】中文【中图分类】R571贲门失弛缓症(achalasia，AC)是较少见的原发性食管动力障碍性疾病，发病率约1/10 万人［1］，病因及发病机制目前尚不明确，目前认为是由于食管胃连接部(esophagogastric junction，EGJ)神经肌肉功能障碍所致［2］，可能与神经、病毒、精神、遗传、自身免疫等因素有关［3］。
POEM治疗贲门失弛缓症术后并发症的临床观察与护理
POEM治疗贲门失弛缓症术后并发症的临床观察与护理目的：探究POEM（口内镜下肌切开术）对贲门失弛缓症治疗后的并发症护理效果。
方法：选取我院2013年4月至2015年3月期间收治的34例贲门失弛缓症患者，所有患者均采用POEM进行治疗，对患者的病情进行严密的观察，对其产生的并发症采用相应的护理措施。
结果：患者在手术后产生的并发症得到了有效的控制。
结论：对POEM治疗贲门失弛缓症患者采用相应的护理方法，能够有效地提升临床治疗效果，减少患者的恢复时间。
标签：POEM；贲门失弛缓症；并发症；护理贲门失弛缓症是临床一种原发性食管运动障碍疾病，其主要特点则是食管没有蠕动现象，其临床表现为吞咽出现困难，食物反流以及食物反流产生误吸致使病人出现咳嗽现象，对患者的生活质量造成了严重的影响[1]。
而POEM则是一种新型的内镜微创技术，此种手术具有较小的创伤，且恢复较快，但是需要在手术前后进行相应的护理。
此研究对手术后常见的并发症以及护理方法进行探究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2013年4月至2015年3月期间收治的34例贲门失弛缓症患者，其中男性为21例，女性为13例，年龄均在23～58岁之间，平均年龄为（32.2±5.4）岁。
所有患者经胃镜或者CT检查后均排除炎性以及肿瘤等器质性疾病形成的假性失弛缓症。
1.2 方法患者均进行全身麻醉，采取仰卧或者侧卧位置，在手术前30分钟对其进行静脉注射，在胃镜上端位置增加一透明帽，在胃食管的间接位置上侧8cm～10cm 以及食管右侧后壁的位置创建食管黏膜切口，并采用甘油果糖靛胭脂，随后采用650、IT2对黏膜下层进行分离，创建通路，渐渐往下进行，跳过食管胃底位置下方的2cm位置，采用HOOK来进行下行。
当其环形肌肉切除后，吸入食管腔中的内液。
如果创面存在出血点现象，应采用活检钳来进行止血，采用金属夹将黏膜切口进行关闭。
2 结果所有患者手术均成功完成，在手术后出现5例皮下气肿患者，2例胸腔积液患者，3例胸骨疼痛患者，2例感染患者，1例黏膜破损患者。
poem术
蔡辉
POEM手术
即“经口内镜下食管括约肌切开术”。该手术由
日本的井上晴洋教授于2008年发明并应用于临床，
2010年11月上海中山医院在国内开展了首POEM手
术。目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选。
Poem优点
Text 手术 时间 短
Text 创伤 小 无疤 痕
疗效 确切
24h无活动性出血，可在床上活动 1个月内避免剧烈活动 保持大便通畅，嘱勿用力排便
用药护理
遵医嘱给予抗炎、止血、抑酸、营养支持治疗
常规使用抑酸剂及粘膜保时给予止痛
心理护理
胃管护理
1
密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好 记录 妥善固定，防止打折，避免脱出
2
3
妥善固定，防止打折，避免脱出、做好管 路标识
检查
肺功能 心脏彩超 腹部彩超 胸片
注：有服阿司匹林、氯吡格雷、华法林患者，需停
药1周以后，并待PT正常方可手术。 吸烟者手术前1周禁烟，以免检查时因咳嗽影 响插管，可减少胃酸分泌。
术前护理
一般护理： 禁食禁水12小时 备术中的药物 备血型复查、留置针 用药护理：遵医嘱给予抗炎药物 着装：病员服 心理护理
充分体现了 “经自然腔 道微创治 疗”
”
优点
恢复 快
手术原理
通过内镜相关微创器械，先在患者食管黏 膜“开窗”后，再沿食管黏膜下层开辟一条黏 膜下“隧道”，并在内镜直视下切开食管周围 的环形肌，最后再用金属钛夹封闭开口，从而 达到根治贲门失弛缓症的目的。
评估
评估病情
术前 准备
血
常规血 术前血 血气分析
术中并发症
（1）黏膜层损伤 （2）术中气肿、气胸或气腹
国际食管疾病协会“贲门失迟缓症”指南解读(完整版)
国际食管疾病协会“贲门失迟缓症”指南解读（完整版）贲门失弛缓症是一种由胃肠病学专家和外科医师治疗的疾病，2个美国科学学会（ACG和SAGES）的胃肠病学家和外科医师已经制定了贲门失弛缓症的指南。
ISDE在2018年9月提出一个新的关于贲门失迟缓症的指南（I-GOAL），本文对该指南做一个简要解读。
这个新的临床指南的独特之处在于，它是跨学科的和国际的。
它旨在为所有利益相关者（医师和外科医师，患者和卫生政策管理人员）提供有用和最新的资源，以便将最佳的循证原则应用于诊断和治疗贲门失弛缓症。
该指南还基于一种独特的互动方法，该方法允许关于疾病的发展，其中很少有高质量的研究和证据不足的以支持强有力的推荐。
一、贲门失迟缓症的诊断1. 高分辨率食管测压（high resolusiong manometry，HRM）：HRM是诊断贲门失迟缓症的首要选择。
与传统测压法比较，HRM更容易操作，学习曲线更短。
HRM对贲门失弛缓症的诊断率较传统测压法增加了2倍。
建议：有条件地建议使用HRM诊断食管贲门失弛缓症（与传统测压法相比）。
等级：低。
2. 芝加哥分类：芝加哥分类是定义贲门失弛缓症临床相关分型的有用工具。
芝加哥分类3.0提供了一种系统分类方案，可以将贲门失弛缓症定义为不同的亚型。
该方法为贲门失弛缓症分类提供了更系统的机制。
与传统的测压法和钡餐食法相比，芝加哥分类3.0是一种更加稳健和标准化的贲门失弛缓症分类方法。
建议：建议根据芝加哥分类对贲门失弛缓症进行分类。
3. 定时钡餐：提供了对疾病和治疗后结果的客观评价（与传统的钡餐食图相比）。
定时钡餐是一种可重复评估食管排空的技术，具有几乎完美的观察一致性。
有学者观察到食管潴留是贲门失弛缓症治疗失败一个良好预测指标，并建议使用此方法而非测压法来决定再治疗，并为研究提供了诊断数据和治疗后是否改善的预测。
定时钡餐并没有被广泛采用，很多中心仍然采用钡餐吞咽造影。
建议：有条件地建议在贲门失弛缓症的诊断途径中使用并评估治疗结果。
最新-贲门失弛缓症的内镜治疗与手术治疗
贲门失弛缓症的内镜治疗与手术治疗贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食管下端括约肌（LES）无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。
临床主要表现为吞咽困难、食物反流及胸痛症状。
内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。
贲门失弛缓症的变异型也包括食管体部存在蠕动收缩即早期贲门失弛缓症以及亚临床的食管胃结合部（EGJ）的功能性梗阻。
食管动力学检查能提供重要的诊断依据，内镜和食管造影能够提供额外的信息，能够为诊断和治疗提供帮助。
内镜检查未发现器质性EGJ梗阻证据，而食管测压却发现LES松弛障碍及食管体部的蠕动消失，可诊断为贲门失弛缓症。
但需要与假性贲门失弛缓症、胃食管反流病等鉴别。
内镜治疗1. 内镜下气囊扩张术（endoscopic pneumatic dilation，EPD）EPD是治疗贲门失弛缓症的一线非手术治疗方案，其原理是在试图保持完整的黏膜情况下，给予适当的外力强行扩张，使其肌纤维离断达到松弛目的，从而降低LES压力。
对于具有心肺功能不全、凝血障碍等有出血倾向者，EPD可作为一种治疗选择或过渡治疗手段。
文献报道其短期有效率为60%~80%，但其长期疗效不佳。
在多次扩张中，首次扩张的穿孔率最高，这可能与首次加压过快过高致食管壁撕裂，气囊尖端遇阻时划破变薄的食管下端及患者呕吐时间接增大的气囊压力有关。
EPD其他较少见的并发症包括黏膜撕裂、食管壁血肿及误吸等。
2. 内镜下肉毒杆菌毒素注射（endoscopic botulinum toxin injecttion，EBTI）肉毒杆菌毒素能阻断食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。
一般认为EBTI用于老年患者，不能耐受扩张治疗或手术治疗的患者。
EBTI 主要的优点是操作简单、创伤小、不良反应少及多数患者都能够耐受等，但其长期疗效差，而且反复EBTI可致食管肌层与黏膜层粘连，增加手术治疗穿孔的风险。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症：45例报告发布日期：2011-6-22 13:09:42作者:周平红姚礼庆蔡明琰钟芸诗任重徐美东陈巍峰秦新裕【摘要】目的探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的疗效和可行性。
方法回顾性研究2010年8月至2011年4月确诊为AC并接受POEM治疗的45例患者的临床资料。
POEM的主要步骤包括：食管黏膜层切开；分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”；胃镜直视下切开环形肌；金属夹关闭黏膜层切口。
结果所有45例患者均成功接受POEM术，平均年龄43.9岁（10-70），平均病程8.7y （3m-50y），平均手术时间68.5min（23-180），黏膜下隧道平均长度10.5cm（8-15），环形肌切开平均长度9.5cm（7-13），无1例出现与POEM相关的严重并发症。
术后随访，44例吞咽困难明显得到解除；1例术后15d出现进食困难及呕吐，胃镜检查发现黏膜下窦道形成，行内镜下窦道切开。
平均随访时间2.5m（1-6）。
结论作为一种新的微创治疗方法，POEM治疗AC短期疗效肯定，可以迅速解除AC 患者吞咽困难，但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。
【关键词】贲门失弛缓症内镜肌切开术Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 34 cases reportZHOU Pinghong, Y AO Liqing, CAI Mingyan, ZHONG Yunshi, Ren Zhong, XU Meidong, CHEN Weifeng, QIN Xinyu. Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Sahnghai 200032, ChinaCorresponding author: Y AOLiqing,Email:*****************[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and the fesibility of peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (AC). Patients and methods The clinical data of 34 patients diagnosed as AC and received POEM were reviewed retrospectively in our center during August 2010 and April 2011. The key procedures of POEM were as following, 1) esophageal mucosal incisio n, 2) submucosal “tunnelling” by endoscopic submucosal dissection (ESD) technique, 3) endoscopic myotomy of the circular muscle, 4) closure of mucosal entry by hemostatic clips. Results All 45 patients received POEM successfully. The average age was 43.9 years (range 10-70). The average duration of symptoms were 8.7 years (range 3m-50y). The mean operation time was 68.5 min (range 23-180) with a mean submucosal tunnelling length of 10.5cm (range 8-15). The average length of endoscopic myotomy of inner circular muscle was 9.5cm (range 7-13). No serious complicatios related to POEM were encountered. Dysphagia symptom was relieved significantly during the follow-up period in 44 patients; one patient re-occurred dysphagia and vomiting 15 days after the operation, endoscopic observation revealing a submucosal fistula which was managed by endoscopic incision. The mean follow-up period was 2.5m (range 1-6). Conclusion As a new minimally invasive therapy for AC, POEM seems tobe very effective to relieve patient’s dysphagia symptom in a short period. Further observations and long follow-up are needed to evaluate long-term outcome and complications.[Key words] achalasia (AC); peroral endoscopic myotomy (POEM)贲门失弛缓症（achalasia，AC）是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃。
poem术的治疗和护理
poem术的治疗和护理
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并发症的观察和护理（二）
• 感染：术后患者可能会出现贲门部位感染及胃肠外感 染，为防止此类感染，术后要严密监测患者体温，注 意患者是否有发热、咳嗽、胸骨疼痛等现象，并常规 给予抗感染静脉滴注治疗3-5天
• 穿孔 ：为最严重的一种并发症，若患者发生食管穿 孔，主要表现为胸痛、气短、气胸及皮下气肿等症状。 因此，术后一定要严密观察患者胸痛、气短等情况， 一旦发现异常，立即报告医生处理。
poem术的治疗和护理
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传统治疗方式
• 药物治疗 • 内镜：局部注射肉毒杆
菌毒素、球囊扩张 • 外科手术：改良Heller
手术
poem下括约肌压力，使食管 下段松弛，从而解除功能性梗阻， 使食物顺利进入胃内。
poem术的治疗和护理
4
各种方法的优缺点
药物治疗
• 早期有一定疗效，后期完全无效 • 现临床很少使用
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我院开展情况
• 2012年至今采用POEM术累计治疗5 例贲门失驰缓症患者
• 术后临床症状显著缓解，短期恢复进 食，未出现任何并发症，有效率 100%
• GI检查食管狭窄消失、功能显著改善
poem术的治疗和护理
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编号
1 2 3 4 5
病例资料
性别
Eckardt评分
术前
术后1 月
食道最大宽度 （cm）
1
贲门失迟缓症临床表现
• 1)吞咽困难 无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占
80%～95%以上。
• 2)疼痛 约占40%～90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，
可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。
• 3)食物反流和呕吐
经口内镜下肌切开术
经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
失弛缓症是由食管壁肌间神经丛中神经节细胞的进行性退化引起的。
其特征在于食管下括约肌（LES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管远端蠕动的丧失。
贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES中的静息压力以允许摄入的物质通过。
可以通过气动扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术治疗失弛缓症。
腹腔镜Heller肌切开术是最常进行的外科肌切开术。
经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
适应症POEM可以在大多数有症状，经过实验证实的原发性特发性贲门失弛缓症患者中进行。
此外，POEM已经适用于在胃中进行（称为胃或G-POEM），用于治疗在选定患者中对药物治疗难以治愈的严重胃轻瘫。
禁忌症患有下列情况之一的患者不应接受POEM：严重糜烂性食管炎，显著的凝血功能障碍，肝硬化伴门静脉高压症，可能损害食道粘膜完整性或导致粘膜下纤维化的先前治疗（例如，放射，内镜下粘膜切除或射频消融）先前用于贲门失弛缓症的疗法，例如气动球囊扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术，不是POEM的禁忌症，尽管在这种情况下，在粘膜下剥离期间可能会遇到炎性纤维化。
仍然可以使用此种治疗方式。
术前准备所有患者在POEM手术前进行一至两天的液体饮食，以确保内窥镜检查清晰，并避免麻醉诱导期间的误吸。
除了用于心血管疾病的乙酰水杨酸外，应在手术前停止使用抗凝血或抗血小板药物。
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结果：测压
LES 食管长度 (cm) Before POEM 26.92 33.9 静息压 (mmHg)* After POEM 23.3
完整松弛压 (IRP, mmHg)*
Before POEM 31.8
After POEM 14.9
*There are significant difference before and after POEM (P < 0.05)
POEM 治疗贲门失弛缓症初步研究
长海医院消化内科 施新岗
临床特征
2011,11～2012,11 49例 男 20，女 29 男女比 1：1.5 年龄 17～78y 平均 46.7y 病程 2m～50y 平均 6.6y
主要症状
1. 吞咽困难 44例(89.8%) 2. 反流 36例(73.5%) 3. 体重减轻 31例(63.3%) 4. 胸骨后痛 12例(24饮食时间 3.住院时间 30m 24h 平均住院日 8.9d 术后住院日 4.1d
结果：
*In all cases POEM significantly reduced the dysphagia symptom score (P < 0.05)
结果：碘水造影
A：POEM术前:食管下段鸟嘴样改变 B：POEM术后6m
结 论
1.未发生与手术相关死亡等严重并发症 2.所有并发症经对症、保守治疗及时、 有效治疗，无一例转外科手术病例 3.POEM术能显著改善症状 4.远期疗效尚需进一步研究
手术方式
1. 2. 3. 4. 5. 麻醉：插管全麻 体位：仰卧位 气体：CO2 切开：食道前壁 切口：纵形
手术方式
6.切开刀： 初期 切开/隧道:Flex/Needle 肌层:TT Knife 近期 Dua Knife
手术方式：
7.切开深度： 初期 环形肌 近期 环形肌 纵形肌
术中并发症：
1.
出
血
术中并发症：
1.出血
预防性止血
术中并发症
2. 误吸 4.1%(2/49) 术前禁食3d 胃肠减压 麻醉前胃镜
术中并发症：
3. 黏膜层破损 14.3%(7/49) 4. 皮下纵隔气肿 8.2%(4/49) 5. 气腹 4.1%(2/49)
穿刺排气
6. 气胸
术后并发症：
1. 胸痛 30.6％(15/49) 2. 肺炎、节段性肺不张 6.1％(3/49) 3. 胸腔积液 2.0％(1/49)