典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故
齐鲁石化历年火灾事故分析
齐鲁石化历年火灾事故分析一、齐鲁石化公司历年火灾事故概述1. 2005年7月23日，齐鲁石化公司发生油罐火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
2. 2009年9月12日，齐鲁石化公司发生了一起火灾事故，造成了严重的环境污染和财产损失。
3. 2013年5月16日，齐鲁石化公司的生产车间发生火灾事故，造成了严重的设备损坏和人员伤亡。
4. 2017年3月9日，齐鲁石化公司的化工厂发生火灾事故，给公司的生产和经营带来了严重的影响。
上述案例仅为部分，但已足以说明齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着诸多问题，并且容易导致火灾事故的发生。
二、火灾事故的原因分析1. 设备老化：长期以来，齐鲁石化公司生产装备的老化问题一直未能得到有效解决，导致了在生产过程中频繁出现设备故障和火灾事故。
2. 安全管理不善：齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着一定的漏洞，加之管理人员对于安全生产工作的重视不够，导致了不少火灾事故的发生。
3. 作业人员操作失误：一些火灾事故的发生也与作业人员操作不当有一定关系，这要求公司对作业人员的培训和管理更加严格。
4. 管理制度不完善：齐鲁石化公司在日常生产管理中存在着管理制度不完善的问题，未能有效指导和规范企业的生产活动。
综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故的发生都与设备老化、安全管理不善、作业人员操作失误和管理制度不完善等因素有一定的关系。
三、齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响1. 人员伤亡：齐鲁石化公司历年火灾事故造成了一定的人员伤亡，给企业的员工和家属带来了无法挽回的损失。
2. 财产损失：火灾事故造成了大量的设备和原材料的损失，给企业的生产经营造成了巨大的损失。
3. 环境污染：齐鲁石化公司火灾事故造成了一定范围的环境污染，对周边的居民和环境造成了严重的影响。
4. 影响企业形象：一系列火灾事故造成了齐鲁石化公司在社会上的形象受损，给企业的发展带来了不利影响。
综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响是十分严重的，不仅给企业的生产经营造成了直接的损失，还损害了企业在社会上的形象。
谁主管谁负责
谁负责
中原油田 莫中州
主要内容
• • • • • “谁主管，谁负责”的由来 “谁主管，谁负责”的理念 “谁主管，谁负责”内涵 “谁主管，谁负责” 等式 如何落实“谁主管，谁负责”安全责任制
“谁主管谁负责”的由来
“谁主管谁负责”原则最早是中央1979年8月在批转 《关于提请全党重视解决青少年违法犯罪问题的报告》
健全安全生产责任制； 组织制定规章制度和操作程；
保证安全生产投入的有效施；
督促检查安全工作消除隐患； 组织制定实施应急救援预案；
报告生安全事故及时、准确。
一把手安全生产责任
《安全生产法》规定 抓好“四件事” 抓好“四落实”
天普总裁要求一把手要：
抓好方针政策、新情况、新措施
抓好安全生产责任制的细化、落实 抓好重大隐患治理，做到心中有数 抓好 “三同时”，源头控制
主管教育培训工作领导的责任
要负责员工的技能培训和安全教育，确
保岗位员工满足生产运行的需要----王天普
主管安全工作领导的责任
不是对企业所有的安全工作负全责，主要是负责对
安全工作的综合协调，抓好责任制的落实，抓好安全隐患 治理，倡导一种好的安全文化，本着四不放过的原则，严 肃处理本企业所出现的安全事故，并且对于各个部门之间 进行综合的协调。----王天普
主管生产工作领导的责任
是生产安全的直接责任人，在组织生产运行的
同时有责任落实好相应的安全措施，确保安全
生产
பைடு நூலகம்
----王天普
案例：
“1.6”CO中毒事故
2006年1月6日，某钻井工程公司70858HD钻井队在塔河油田TK666井位野营房内发 生一起CO重大中毒死亡责任事故，经调查，此次事故造成3人中毒死亡、1人中毒，直接 经济损失74万元。 公司副经理兼新疆指挥所主任陈某组织搬家工作中，没有落实钻井搬迁方案和安全 生产防范措施，对此次事故负主要领导和管理不力的责任，给予陈某行政降级处分。
中石化事故案例
2012年5月21日下午，四建上海石化项目部分包商——上海连通实业有限公司4 名员工在上海石化厂区大堤路与卫六路交叉处，使用25吨汽车吊进行穿管作业 （吊装管道直径为100mm，长约9米）。13时10分左右，当被吊管道上升约9.5米 高时，管道与管架发生碰撞，管道滑落至地面后反弹，砸到路过此地的另一家 分包商——上海东海华庆工程公司职工王某头部，经医院抢救无效死亡。
吉林松原石化厂 厂房发生闪爆引发火灾 造成3死8伤 中石化沧州炼油厂爆炸，事故造成一人受伤 山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管 道储运分公司输油管线起火爆炸 62人 死亡 136人受伤
（一）黄河钻井总公司四公司32562队机械伤害事故 1、事故经过：2012年1月24日，黄河钻井总公司四公司32562队在樊4-54井 钻进接单根作业，安全副队长王江波操作刹把，因鼠洞内钻杆节箍位置不合 适，副司钻刘伟调节液压大钳升降气缸至合适位置，见习技术员马艺发现钳 牙脱出，右手伸入液压大钳准备复位钳牙，此时刘伟已操作液压大钳转动， 马艺右手被液压大钳挤压断裂。 （二）渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队起吊事故 1、事故经过：2012年1月29日，渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队在渤 76-斜95井，进行设备拆卸搬迁施工，工程运输二公司吊车驾驶员王涛、4016 队技术员耿延海等4人吊装井架运输架。在放下运输架、起升吊钩时，吊钩挂 住运输架底座槽钢内侧，造成运输架倾倒，技术员耿延海躲避不及，被运输 架砸成重伤。
2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化 工厂无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重 伤1人，经济损失2000元。联合化工厂无水乙醇车间 于7月23日19：40停车检修。7月24日8：00在乙醇车 间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决 定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。 施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙 玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理 了动火证。 8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案 对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10， 经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。
齐鲁石化事故
•
ห้องสมุดไป่ตู้
• 吸取教训：重视设备打压工作，特别是低 压打压，必须将螺栓全部上紧，拉好警戒 线，中间需要调节紧螺栓，坚决打压后进 行。
谢谢！
中国石油山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡中国石油山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡中国石油山东齐鲁石化建设有限公司15日晚在齐鲁分公司塑料厂作业时发生一起人员伤害事故事故原因初步分析为施工单位违章作业造成目前共导致5人死亡
石化厂安全经验分享
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然气化工厂
中国石油
山东齐鲁石化塑料厂 发生生产事故致5人死亡
• 事故中死亡的5人年龄在41岁至46岁之间，其中3 名为公司招录的合同工，1名为公司正式工人，且 是此项作业负责人，还有1名为中石化齐鲁石化公 司塑料厂职工。
•
中石化齐鲁石化公司塑料厂副厂长、高级工程 师赵彦滨初步判断，事故原因可能来自两个方面： 一是充氮气的换热器上可能有螺丝没有上紧或上 全；二是发现有异常时，应先卸压再紧螺丝。据 现场目击者介绍，当时施工人员直接带压上去紧 螺丝，不符合操作规程。 山东齐鲁石化建设有限公司是一家从齐鲁石化 公司改制出去的企业，现为民营集体企业。齐鲁 石化公司塑料厂更换换热器工作承包给了这家公 司负责，施工过程发生事故。
中国石油
山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡
中国石油
山东齐鲁石化建设有限公司15日晚在齐鲁分公司塑料厂作
业时发生一起人员伤害事故，事故原因初步分析为施工单位违
章作业造成，目前共导致5人死亡。
据了解，9月15日20时38分左右，山东齐鲁石化建设有限公
司在齐鲁分公司塑料厂高密度聚乙烯装置西侧空闲区域作业， 一台未与生产线连接的备用换热器在充氮气保护过程中出口管 箱脱开，造成现场作业人员2人当场死亡，3人送医院抢救无效 死亡，1人受伤。
吊装管道摆动 砸中司索工头部死亡
吊装管道摆动砸中司索工头部死亡一、事故经过9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业，要将一根总长16.9m、直径114mm、带有3个弯头的预制管道安装到管托上。
由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，现场人员决定先用人力将管线东头抬到管托上，然后再用吊车将管线吊到西侧管托上。
在将管线东头抬到2.4m高的管托上后，王某（男，48岁，起重司索工）独自站在0.9m高的脚手架上，用手扶管线。
起重班长张某和姚某到西侧吊装作业。
13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。
二、原因分析1、事故直接原因：一是有关人员违章作业，未对东侧管托上的管线进行有效固定。
按照有关规范，"吊装作业前，应在工件上系以牢固的溜绳，防止吊装过程中工件摆动、旋转或碰撞其他建筑物或构筑物。
"作业人员采用人力将管道东头抬至管托上后，没有采用溜绳、倒链等可靠措施对管线进行固定。
二是吊装过程中作业人员未与吊物保持足够的安全距离。
2、事故间接原因：一是吊装前没有制定书面吊装方案。
该吊件虽不属大型吊装，但吊装现场上部管线多，不利于起吊作业；吊件长径比大（L/D=146），形状复杂，但却没有制订书面吊装方案。
二是危害识别不充分，没有采取相应的防范措施。
如果认识到现场环境不利于长管吊装、复杂吊件不易找到重心，而采取分段预制、就位后再进行焊接的方法，就可以避免事故发生。
三是直接作业环节监督管理不到位，没有对施工项目进行全过程监控。
三、启示1、吊装、高处作业等危险环节，都要在施工前进行危害识别，制定安全措施方案，进行安全教育和安全交底，使施工人员熟悉施工程序和风险防范措施，并进一步落实防范措施。
2、现场安全监护人员不是摆设，要认真履行监管职责，发现违章和隐患要及时制止和处理。
危险化学品生产环节典型事故分析
危险化学品生产环节典型事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。
聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。
现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。
搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。
液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。
（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。
9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。
9时许，发生液氨泄漏。
作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。
徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。
2022年15个化工行业安全事故典型案例解析
另外再延伸一下，固废处理车间也属于环保设施的范畴，最近两年，确实发生了不少环保设 施的事故案例，基于此，在2022年12月23日，国务院安委办和生态环境部、应急管理部联合发布 了17号文《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》，旨在加强化工企业内环保设施 和设备的安全管理，相信在2023年期间，各类型的环保设施类工程项目，应该会面临和主体工程 同样的监督管理，包括三同时制度、专篇审核、风险评估论证等等。
2022年4月16日5时，位于淄博市临淄区的中国 石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂发生一 起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万 元。
事故阶段 关键装置 作业环节 涉及行业 涉及危化品
运行
罐区
违章操作
冶金
煤焦油
开停工
工艺装置
违章操作
石油化工
乙烯、丙烯、 乙烷、丙烷
检维修
工艺装置
有限空间 作业
石油化工 冶金 精细
涉及危化品 蒽油 \ 石脑油
玻璃鳞片 甲醇、氨气
事故案例概况
事故名称
时间
开远市龙腾冶炼厂 “3·23”煤焦油储 罐火灾事故
2022/3/2 3
中国石油化工股份有 限公司茂名分公司 “3·30”一般油化工股份有 限公司齐鲁分公司 “4·16”坍塌事故
受伤。
运行
实验室
违章操作
石油化工
茂金属催 化剂
广西奕安泰药业有限公 司“10·4”一般着火 事故
案例17 中原某采油厂9.15抽油机伤害事故(采油)
案例17 中原油田某采油厂“9.15”抽油机伤害事故一、事故经过2004年9月15日9点58分，某采油厂采油二区小班工人干××(劳务合同工)在对文54井抽油机巡回检查时，不慎被抽油机基础南侧井台上的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，平衡块将干××头部和胸部击伤。
在邻井文52井加盘根的大班工人王××、邓××等听到一声呼叫，立即跑到文54井井场，发现干××倒在文54井抽油机南侧，随即将伤者送往采油厂医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因1、直接原因干××安全防范意识淡薄，在巡井时不慎被井场边的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，被平衡块击伤头部和胸部。
2、间接原因1）井场环境差。
农民种植的高梁等农作物直接种到抽油机基础旁边，农作物占据了采油工巡回检查的路线，井场存在安全隐患。
2）没有按规定处理好工农关系。
井场周围一定范围内属于油田已征用的土地，有关部门没有处理好工农关系，致使当地农民占用了井场面积，给井场安全带来隐患。
3）安全管理不到位。
主要表现在：一是对井场无巡回检查路线，没有采取相应的安全措施；二是对员工的安全教育、培训不足，员工安全意识普遍较差；三是井场没有严格的管理制或管理制度不落实。
三、防范措施事故发生后，油田事故调查组于当天下午在事故现场召开了由采油一厂有关领导、机关科室长、各三级单位行政正职参加的事故现场会。
9月16日下午，油田又召开了由主管安全生产的刘一江副经理主持事故分析会，油田各有关单位主要领导、安全主管领导和安全科长参加了会议。
会议由技术安全监督处肖永庆处长主持，技术安全监督处徐海珍副处长通报了事故情况，分析了事故发生的原因；采油一厂厂长李振志做了检查；分公司刘一江副经理对防范同类事故的再次发生提出具体措施。
1．立即开展井场规格化专项治理活动。
要求各单位积极与地方政府协商，组织工农、保卫、采油生产单位，对非法占用油田生产施工现场和井场的行为进行治理，对井场农作物进行清理，画出井场界，挑出边沟，规范采油工巡回检查路线，完善安全警示标志，尽快消除各类不安全因素。
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典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2010年9月15日，山东齐鲁石化建设有限公司（简称齐鲁建设公司）在齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管箱整体飞出，造成5人死亡、1人受伤。
2、事故原因
（1）直接原因
①出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。
②施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中正在作业的施工人员。
（2）间接原因
①人员技术素质差。
承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。
②技术交底不到位。
生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。
③作业过程施工质量监管不到位。
施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认，就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态，现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。
（二）事故发生时间序列
（三）事故损失情况
事故造成5人死亡，1人受伤。
泄漏位置
图1管箱盲法兰泄漏位置
图2事故管箱弹出轨迹示意图
二、反思与建议
（一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全预防措施，择机进行技术更新。
（二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监管。
各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全控制，提出明确的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。
（三）优化生产组织，合理安排施工时间。
在非生产急需的情况下，禁止安排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。
节日期间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。
在进行换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。
在进行仪表、机泵维修等五至六类一般作业时，管辖基层单位的项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。
（四）完善事故隐患排查治理机制，建立定期报告、例会制度；现场隐患公告、提示制度；项目负责人及过程监控制度；封闭及后评估管理等隐患管理制度，分工负责，责任到人，消除隐患，保证安全。