病例汇报模板最新版本
病情汇报模板
病情汇报模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁身高：175cm 体重：75kg 住院号：XXXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史1. 个人史- 吸烟史：无- 饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史- 药物过敏史：无2. 家族史- 高血压：父亲有高血压病史- 糖尿病：无- 心脏病：无五、体格检查1. 一般情况：患者精神可，面色稍苍白，体位自如。
2. 皮肤：无黄染，无皮疹，无出血点。
3. 头部：无头痛、头晕，无眩晕，无鼻衄，无耳鸣。
4. 颈部：无颈部肿大，无颈动脉搏动异常。
5. 胸部：心率80次/分，心律齐，听诊心音正常。
6. 肺部：呼吸无困难，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
7. 腹部：腹平坦，无压痛，无包块，肝脾未触及。
8. 四肢：无肿胀，无压痛，无关节红肿。
六、辅助检查1. 血常规检查- 血红蛋白：150 g/L (正常范围：120-160 g/L)- 白细胞计数：7.5×10^9/L (正常范围：4.0-10.0×10^9/L) - 血小板计数：200×10^9/L (正常范围：150-400×10^9/L)2. 尿常规检查- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿红细胞：少许3. 血生化检查- 血糖：5.2 mmol/L (空腹) (正常范围：3.9-6.1 mmol/L) - 肝功能：正常- 肾功能：正常- 血脂：总胆固醇 5.0 mmol/L (正常范围：<5.2 mmol/L)4. 心电图检查- 心电图显示正常窦性心律，未见异常ST-T改变。
七、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
八、治疗计划1. 给予适当的药物治疗，包括：- 药物A：每天口服1次，每次2片，用于控制XXXXX。
- 药物B：每天口服2次，每次1片，用于降低XXXXX。
2. 相关检查：- 定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标。
病例汇报胸外科模板
TLCO
占预计值 6%
心脏彩超
65%
左室射血分数
结论：心内结构未见明显异常
其它
全身骨扫描头部CT
未见肿瘤转移
心电图
大致正常
下肢静脉超声
未见血栓形成
本病例特点
64岁男性 既往体健
01
吸烟史 吸烟指数800
03
02
进行性吞 咽困难1月
04 病理诊断明确
诊断：食管下段癌，cT3N0M0
手术指证明确
病例汇报
首都医科大学附属北京朝阳医院
胸外科
病人资料
患者: 男 年龄：64岁 身高：156cm 体重：58kg
病史
症状进行性加重 仅能进流质饮食
进行性吞 咽困难1月
无呕血黑便 无声音嘶哑
体重下降5Kg
无胸痛无腹 痛无咳嗽Fra bibliotek既往个人史
01 无系统疾病 03 吸烟40年 05 无胸腹腔 07 无大量饮酒史
0 50
40 30 20 1
Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳 性
抗原均阴性
凝血机能基本正常
肿瘤相关标志物正常
CT检查
CT检查
CT检查
胃镜检查
胃镜检查
肺功能
MVV 占预计值 0% 占预计值 5%
FEV1 3.04L
占预计值 129.6%
FEV1%FVC
结论：通气功能正常， 弥散量中度降低
无手术禁忌证 结论
谢谢观看
首都医科大学附属北京朝阳医院
胸外科
02 无慢性病史 04 日均20支 06 手术史
体格检查
轻度脱水， 营养不良外 貌
胸廓对称，双 肺呼吸音清， 未及啰音
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 住址：某某市某某区某某街道某某号二、主诉患者主诉头痛、发热、乏力已持续5天。
三、现病史1. 发病时间：5天前开始浮现头痛、发热症状。
2. 症状特点：头痛为持续性钝痛，伴有发热（最高体温达到39.5摄氏度）和乏力，无恶心、呕吐、眩晕等症状。
3. 病程：症状逐渐加重，头痛越来越剧烈，发热持续，乏力加重。
4. 就诊情况：患者于昨天前往当地医院就诊，医生赋予解热药物治疗，但症状未见明显缓解。
四、既往史1. 无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
2. 无手术史。
3. 无过敏史。
4. 无传染病史。
五、个人史1. 吸烟史：患者吸烟史长达20年，每天吸烟20支。
2. 饮酒史：患者饮酒史长达10年，每周饮酒2次，每次饮酒量为300毫升。
3. 饮食习惯：患者饮食习惯尚可，偏好清淡食物，不挑食。
4. 运动习惯：患者平时较少参加体育锻炼。
六、家族史1. 无家族遗传性疾病史。
2. 无家族成员有类似病史。
七、体格检查1. 普通情况：患者意识清晰，精神状态尚可。
2. 体温：37.8摄氏度。
3. 血压：收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱。
4. 头部：无外伤，无异常发现。
5. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。
八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2. C-反应蛋白：阳性。
3. 脑电图：无明显异常。
九、初步诊断结合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性感冒并发症。
十、治疗方案1. 赋予解热药物：每6小时口服一次布洛芬，控制体温。
2. 赋予抗病毒药物：每日口服一次奥司他韦，持续3天。
3. 赋予对症支持治疗：保持充足歇息，增加水分摄入，多喝温开水，适量补充维生素C。
十一、随访计划1. 患者需每天测量体温，记录体温变化情况。
2. 患者需遵循医嘱，按时服药。
3. 如症状未见明显缓解或者浮现新的不适，患者应及时就医。
病例情况汇报
病例情况汇报【摘要】本文旨在详细汇报病例情况，包括病例概况、病情描述、诊断结果、治疗方案以及预后评估等内容。
通过全面的数据和详细的描述，旨在提供准确的信息，以便医疗团队能够更好地了解病例情况并做出相应的决策。
【正文】一、病例概况病例编号：001患者性别：男年龄：45岁入院日期：2022年1月1日病例来源：急诊科二、病情描述患者主要症状为持续咳嗽、咳痰、胸闷、气促，伴有低热，持续时间约1周。
患者没有明显的咳血史，也没有其他明显不适感。
体格检查发现患者呼吸音减弱，双肺可闻及少量湿性啰音，心率正常，血压正常。
三、辅助检查结果1. 血常规检查：- 白细胞计数：10.5 × 10^9/L- 中性粒细胞比例：70%- 淋巴细胞比例：20%- 血红蛋白：130 g/L- 血小板计数：200 × 10^9/L2. 胸部X光片检查：- 双肺纹理增多，可见散在斑片状阴影3. 胸部CT检查：- 双肺散在斑片状阴影，以右下肺为主四、初步诊断根据病情描述和辅助检查结果，初步诊断为右下肺炎症。
五、治疗方案1. 赋予抗生素治疗，如头孢呋辛钠注射液，每日2次，剂量根据体重调整。
2. 赋予支持性治疗，包括补液、退热、氧疗等。
3. 加强病情观察，密切监测患者病情变化。
六、预后评估根据患者目前的病情和治疗方案，估计患者在抗生素治疗和支持性治疗下会有明显的改善。
估计病程约为2周摆布，患者可能需要住院观察和治疗。
需要继续监测患者的体温、呼吸状况、血常规等指标，及时调整治疗方案。
【结论】本文详细汇报了一例患者的病例情况，包括病例概况、病情描述、辅助检查结果、初步诊断、治疗方案以及预后评估等内容。
通过提供准确的信息，医疗团队能够更好地了解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
最终目标是为患者提供有效的治疗，促进其康复。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXXX-XXXXXXX二、主诉患者主诉：持续性头痛、呕吐、视力模糊。
三、现病史1. 发病时间：患者于2021年5月15日开始出现头痛症状，头痛程度逐渐加重。
2. 病程：头痛伴随呕吐、视力模糊已持续7天，症状无缓解。
3. 疼痛特点：头痛为搏动性疼痛，常位于头部两侧，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心和呕吐。
4. 视力变化：患者自发病以来，视力逐渐模糊，尤其是远视力明显下降。
5. 其他症状：患者无明显发热、皮疹、咳嗽等症状。
四、既往史1. 健康状况：患者平时身体健康，无长期慢性疾病。
2. 外伤史：患者无外伤史。
3. 手术史：患者无手术史。
4. 过敏史：患者无明确过敏史。
五、家族史1. 遗传病史：患者无家族遗传疾病史。
2. 其他疾病史：患者家族中无其他成员有类似症状。
六、个人史1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，无长期大量饮酒史。
3. 药物史：患者无长期服用特殊药物史。
七、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色正常。
2. 体温：正常，36.5℃。
3. 血压：正常，收缩压/舒张压为XXX/XXX mmHg。
4. 心率：正常，XX次/分钟。
5. 呼吸：正常，XX次/分钟。
6. 头部检查：无明显外伤，头皮无红肿，颅骨无明显畸形。
7. 神经系统检查：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常，双侧上下肢肌力正常。
八、辅助检查1. 头颅CT：显示患者颅内无明显异常。
2. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
3. 生化检查：肝功能、肾功能、电解质等指标均在正常范围内。
4. 眼科检查：视力检查显示患者远视力明显下降，眼底检查未见明显异常。
九、初步诊断与治疗计划根据患者的病史、症状及辅助检查结果，初步诊断为偏头痛。
治疗方案如下：1. 给予患者止痛药物缓解头痛症状。
2. 给予抗恶心药物缓解恶心和呕吐症状。
病情汇报模板
病情汇报模板一、患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日二、主要病情描述：患者于入院时主要症状为发热、咳嗽、乏力，伴有呼吸难点。
经过详细的体格检查和相关检验，初步诊断为新型冠状病毒感染。
三、病情发展：1. 体温变化：入院时体温为38.5℃，经过抗生素和退热药物治疗后，体温逐渐下降至正常水平，目前稳定在36.5℃。
2. 咳嗽情况：患者咳嗽症状有所缓解，咳嗽频率减少，咳嗽痰液量减少，痰液变得清稀。
3. 呼吸难点：患者的呼吸难点症状有所改善，静息状态下呼吸频率从入院时的30次/分钟降至目前的20次/分钟。
4. 血氧饱和度：患者入院时血氧饱和度为92%，经过吸氧治疗后，血氧饱和度逐渐提高，目前稳定在98%以上。
5. 其他症状：患者无明显胸痛、胸闷、头痛、肌肉酸痛等不适症状，食欲、睡眠、排尿、排便等生活功能正常。
四、辅助检查结果：1. 血常规：白细胞计数：10.2×10^9/L中性粒细胞百分比：75%淋巴细胞百分比：20%血红蛋白：130g/L血小板计数：180×10^9/L2. 胸部CT：双肺散在斑片状影像，部份病灶有磨玻璃影。
3. 血气分析：pH值：7.42二氧化碳分压：40mmHg氧分压：90mmHg氧饱和度：98%五、治疗方案：1. 赋予抗病毒治疗，包括利巴韦林、瑞德西韦等药物。
2. 赋予支持性治疗，包括吸氧、营养支持、补液等。
3. 加强病情观察，定期监测体温、呼吸频率、血氧饱和度等指标。
4. 加强心理疏导，提供必要的心理支持。
六、预后评估：根据目前的病情发展和治疗效果，患者的病情稳定，症状有所改善。
估计患者将继续接受治疗，密切观察病情变化，并根据需要进行调整治疗方案。
估计患者将在近期康复出院。
七、随访计划：1. 患者将继续留院观察，每日监测体温、呼吸频率、血氧饱和度等指标。
2. 定期进行胸部CT检查，以评估病情发展和治疗效果。
病例报告 模板
病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。
3. 病史
患者XXXX。
4. 体格检查
患者XXXX。
5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。
结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。
病情汇报模板
病情汇报模板一、患者信息：姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：123456789二、病情描述：李华先生于2021年10月1日因胸闷、气短等症状入院就诊。
初步诊断为冠心病，伴有高血压和高血脂。
经过一周的治疗，病情有所好转，但仍需继续监测和调整治疗方案。
三、主要症状：1. 胸闷：病人经常感到胸闷，特别是在活动或情绪激动时更明显。
2. 气短：病人发现做一些轻微的活动，如上楼梯或步行一段距离后会感到气短。
3. 颈部不适：病人有时会感到颈部不适，类似压迫感，但没有明显疼痛。
4. 疲劳：病人常常感到疲劳，即使在休息后也无法完全缓解。
四、体征检查：1. 血压：平均收缩压为150mmHg，平均舒张压为90mmHg。
2. 心率：平均心率为80次/分钟，无明显心律不齐。
3. 心肺听诊：心音有力，无明显杂音；肺部呼吸音清晰，无明显干湿罗音。
五、辅助检查：1. 心电图：显示窦性心律，T波低平。
2. 血脂检查：总胆固醇为6.5mmol/L，甘油三酯为2.2mmol/L。
3. 冠脉造影：显示冠脉狭窄50%。
六、诊断和治疗计划：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为稳定型冠心病。
治疗计划如下：1. 药物治疗：包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物等，以控制血压、降低血脂、稳定冠状动脉病变。
2. 生活方式改变：建议患者戒烟、限制饮酒、控制体重、适量运动，并遵循低盐、低脂饮食。
3. 康复训练：推荐参加心脏康复训练，提高身体的耐力和心肺功能。
七、随访计划：1. 定期复查：建议每3个月复查一次血脂、血压等指标，每6个月复查一次心电图和冠脉造影。
2. 病情观察：患者需注意症状的变化，如出现胸痛加重、心悸等不适，及时就医。
八、饮食建议：1. 避免高脂、高胆固醇食物：如动物内脏、黄油、奶油、肥肉等。
2. 增加膳食纤维摄入：多食用蔬菜、水果、全谷类食物，有助于降低血脂。
3. 限制盐摄入：每天摄入盐不超过6克，以减少血压的升高。
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病史
? 放疗后复查病灶缩小，11月18日至2014 年2月11日开始予以紫杉醇脂质体210mg+ 洛铂50mg Q3W 4周期。期间病灶稳定
? 2014年5月4日复查CT病灶增大 ? 2014年5月14日至7月5日GP（吉西他滨
1.6 d1，d8+顺铂40mg d1-d3）化疗后 出现越来越重的骨髓毒性及消化道反应 。
病史
? 2013年9月10日复查CT发现右下肺背段 近肺门处结节，PET-CT 证实转移癌。
? 2013年9月12日胃镜未见食管内复发，其 余部位未见转移。
? 患者拒绝再次手术，随后行复发灶+肺门 淋巴结调强适形放疗，+同步化疗（紫杉 醇脂质体60mg+奈达铂50mg Qiw*4次）， 复发灶推量至66GY/33f
局部复发食管癌一例汇报
长沙市中心医院肿瘤科 苏天海Fra bibliotek病人资料
患者: 男，60岁 身高：161cm，体重：50kg
病史
? 食管癌术后4年9月，左下肢疼痛1周。 ? 2010年6月5日因进行性吞咽困难1月在外
院行食管癌根治术。 ? 术后病检食道高中分化鳞癌 ? 术后行PF方案（奈达铂+替加氟）4周期。 ? 术后诊断食管高中分化鳞癌T2N1M0II期。