急性心梗溶栓知情同意书
溶栓治疗知情同意书
临床诊断
适应症
医治中、后可能出现的并发症和诊治意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术医治；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照诊治工作制度及操作常规进行医治，但由于疾病本身的特别性和复杂性，医治中和医治后可能出现以上情况，有时难以防止。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取诊治费用，医院不承当任何责任。假设患者或家属及单位同意医治签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意医治，医院决不牵强。
有关医治中和医治后可能发生的并发症及诊治意外，医生已向我们详细说明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗知情同意书
且末县人民医院科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：患者知情要知：根据患者的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时有生命危险，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症及其他无法预料的意外情况：1.出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内、其他重要脏器出血等，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2.再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
3.药物过敏反应，严重者可致过敏性休克，危及生命。
4.治疗无效。
5.极少不可预知的风险。
6.其他：建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：尿激酶原□阿替普酶□价格大概（）元患者知情选择★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中及治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，同意选择该项治疗，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
特此签字为证：患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：联系电话：年月日时医生陈述：我已经告知患者或授权代理人将要进行的溶栓治疗方案，此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
告知医生签名：年月日时。
静脉溶栓治疗同意书
静脉溶栓治疗同意书
科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有:急性ST段抬高型心肌梗死，需给予静脉溶栓。
□重组人尿激酶原□尿激酶
治疗简介：
静脉溶栓是在急性心肌梗死的早期（12小时内）给予一种具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注，在一定的程度上减少心梗的并发症及死亡率。
溶栓成功率在50－70%左右。
越早溶栓，其成功率率高。
70岁以上的高龄患者或基础疾病较多的患者其溶栓风险相对较高。
治疗存在风险：
1)任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2)出血（包括局部及全身）；严重的消化道及颅内出血可能危及生命。
3)再灌注性心律失常（有早博、室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞等）；
4)猝死；
5)一过性低血压
6)溶栓不成功
7)如果患有高血压、脑血管意外、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
如果体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、可能发生的并发症和风险以及治疗大概费用。
我□同意□不同意接受静脉溶栓治疗。
医生签名签名日期年月日时分
患者签名签名日期年月日时分
授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
1。
溶栓治疗知情同意书
5、低血压。
患者、家属意见：
患者或其家属对溶栓治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次治疗。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期：年月日
山西医科大学第一医院
溶栓治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断:
检查/治疗项目：溶栓治疗
目的:
冠状动脉血栓性闭塞持续性存在,导致心肌坏死.而及时进行溶栓治疗可以使血栓溶解,梗死相关冠脉再通,心肌再灌注,从而挽救濒临坏死的心肌,以及减少左室重构,降低泵功能异常和电不稳定性的发生。毫无疑问,您将从溶栓治疗中获益。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、溶栓不成功；
3、再灌注心律失常甚至猝死；
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
岁科别。
床号。
住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2.颅内肿瘤。
3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4.可疑主动脉夹层。
5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8.近期（<3周）外科大手术。
9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10.妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名。
日期。
年。
月。
日见证人签名。
联系方式：有效证件。
有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别:年龄：科室：床号:住院号：开始知情时间:年月日时分患者目前临床诊断为：,为了更有效的治疗，建议静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：1.出血;1.1颅内出血:为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡;1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿;1.3眼底出血:出现视野缺损，视力下降;用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。
2.过敏。
3.溶栓不成功。
4.再灌注心律失常、恶性致死性心律失常。
5.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速缓解病情，挽救濒死心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定的风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。
如出现上述情况，我们亦能迅速做出积极处理。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。
医师己就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人己充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑，□同意□拒绝溶栓治疗。
1、同意接受该项治疗，愿意承担所需的一切费用。
我并未得到百分之百成功的许诺。
2、同意在实施操作过程中医生可以根据病情对预定的方式作出调整或变更方案。
3、我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
4、我知道在该项操作开始之前，可以陣时取消本医疗操作知情同意书的决定。
患者或授权人/监护人签名（手印）：与患者关系:签字时间：年月时分接诊医师签名：签字时间：年月时分。
冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我理解我的治疗可能需要多位医生和护士共同进行。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中ห้องสมุดไป่ตู้治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、我理解上述内容及风险2、同意操作治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
xx省×××医院冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：
病情介绍和治疗建议：
患者目前临床诊断为，需要在麻醉下进行
□静脉溶栓□冠脉内溶栓□其他
溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。但溶栓治疗的同时可能出现再灌注心律失常、出血等并发症，甚至更为严重的并发症。
根据患者病情需实施该项检查治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代操作中或操作后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内等部位的出血，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2、再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
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急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：
临床诊断：
目前患者考虑为急性心肌梗死，病情危重！为了尽快挽救梗死心肌，降低死亡率，建议尽早行尿激酶静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：
1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。
2．再灌注心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速甚至室颤等)导致死亡。
3．梗死相关血管再闭。
4．过敏性休克。
5．严重低血压导致死亡。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。
如出现上述情况，我们会尽全力积极处理。
但仍可能发生意外及并发症，严重可导致死亡，请您慎重考虑，自行承担溶栓的风险及后果。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。
患者签名：
家属签名：与病人关系：
主管医师签名：
年月日
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
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