外伤调查表
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
外伤调查表_2
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（
就诊科室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
姓 名
性别
身份证号
所属学校
联系电话
医院名称
医院级别
住院科室
住院号
诊断
外伤原因、病历摘要（时间、地点、原因、经过）：
我已了解《中华人民共和国社会保险法》相关条款。上述有关外伤（事故）发生时间、地点、原因及经过属实，如有不实本人愿意依法承担相应的法律责任。 外伤人员（监护人）签名：
年 月 日
证人证言
证明 同学发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
证明 同志发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
所属学校
核实情况
经调查 同学以上情况属实，无第三方责任。
（学校盖章）
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
领取外伤调查表的流程
领取外伤调查表的流程领取外伤调查表的那些事儿。
一、知道去哪儿领。
咱得先搞清楚能领取外伤调查表的地方。
一般来说呢，是在医院特定的科室或者办公室。
比如说，有些医院是在医务科，还有些可能在医保办之类的地方。
宝子们要是不太确定的话，就到医院的咨询台去问问那些漂亮的护士姐姐或者帅气的导医小哥哥。
他们人可好了，会很耐心地告诉你具体的地点哒。
二、需要带啥。
这领取调查表的时候呀，可不是两手空空就能去的。
咱得带上一些必要的东西。
最最关键的就是能证明自己身份的证件啦，像身份证那是必须的。
要是你是替别人领的话，那除了自己的身份证，还得带上患者的身份证或者户口本之类能证明患者身份的东西哦。
另外呢，如果有相关的病历资料，最好也带上。
比如说，医生写的诊断证明呀，门诊病历或者住院病历的复印件啥的。
这些东西带着，能让领取的过程更加顺利呢。
三、到了地方之后。
等你找到领取的地方，进去之后可别慌。
里面的工作人员可能都在忙忙碌碌的，但是只要你礼貌地跟他们说你是来领取外伤调查表的，他们就会搭理你啦。
这时候，你就把之前准备好的证件和资料拿出来给他们看。
工作人员可能会先核实一下你的身份和相关信息哦。
这个过程中，宝子们要耐心点，可别着急上火。
如果有啥信息对不上或者不太清楚的地方，好好跟工作人员解释清楚就好啦。
四、填写相关信息。
在确认可以领取之后呢，可能还需要填写一些信息。
这时候，就按照工作人员的要求，一项一项地认真填写。
比如说，患者的基本信息呀，受伤的原因、时间、地点等等。
宝子们可别乱写哦，一定要如实填写。
要是写得不对，可能会影响后续的很多事情呢。
而且呀，填写的时候字写得工整一点，这样工作人员看着也舒服，自己也不容易出错呀。
五、领取成功之后。
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意
外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖就诊医疗机构：居集镇中心卫生院 外伤患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址： 镇（乡） 村 社 医保卡（本）号
受伤时间
入院时间
受伤经过（地点、原因，部位）及个
人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。
当事人签字（手印）
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名 联系电话
村委会意见
村干部姓名签字 （同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院章） 年 月 日
监管员签字： 年 月
日
年 月 日
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
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附件1：
合江县医疗保险外伤病人入院登记表
附件2：
合江县医疗保险外伤调查表
患者姓名性别年龄
医保卡（证）身份证号
住址镇（乡）村（社区）社联系电话
就医医院科室床号
外伤详细经过及原因：
在年月日，参保人在地点，因
造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：
我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）
签字：日期：年月日
社区（村）委员会意见（盖章）：
签字：日期：年月日
乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：
签字：日期：年月日
乡镇分管领导意见（盖章）：
签字：日期：年月日
备注：
1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：
合江县医疗保险外伤证明承诺书
患者基本情况
参保患者姓名性别年龄
医疗保险卡（证）身份证号
住址镇（乡）村（社区）社联系电话
证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：
在年月日，参保患者在
地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：
证明人应负的连带责任
证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）
证明人签字：日期：年月日
备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
附件4：
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。
如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。
或依法通过其它途径解决。
以上内容已阅读。
签字确认：与患者关系：
合江县医疗保险管理局（章）
年月日………………………………………………………………………………
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。
如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。
或依法通过其它途径解决。
以上内容已阅读。
签字确认：与患者关系：
合江县医疗保险管理局（章）
年月日
注：本告知书一式两联，第一联经办机构留存，第二联交外伤患者或其代办人。