医保外伤病人调查表(附)1
黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人
员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住地详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地址
受伤
时间
受伤
地点
受伤
结论
调查
时间
调查人
记录人
致伤具体情况（要求内容必须全面、结论清楚明白，篇幅不够可增加附页。）
村委会（社区）盖章：
经办人员：
年月日
注：如因单位或乡镇（街道办）调查核实工作不到位、有意隐瞒受伤实情、把关工作疏漏，或与参保人员串通骗取养老保险基金而造成基金流失的，由市人社局组织相关人员调查核实后报市纪检监察部门追究相关领导及工作人员责任，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。
外伤情况调查表
年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本 所属科室 情况
参合证号
住院号 联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
医院 意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
沛县基本医疗保险参保人员(外伤)情况调查表
沛县基本医疗保险参保人员外伤（申请）情况调查表
姓名
性别
参保类别
参保单位
年龄Biblioteka 医疗证号发生时间地点
联系电话
家庭详细地址
就诊医院
住院号
住院时间
自 起至 止
送诊方式
住院费用总额（大写）
住院诊断
诊治医生
单位或居委会意见
签章： 年 月 日
就诊
医院
初审
结果
实际情况：
调查结论：
调查人签字： 科室负责人签字： 领导签字：
医保受
理时间
医保受理人
交接时间
医保处审查意见
实际情况：
调查结论：
调查人签字： 分管主任签字：
领导
签字：
年 月 日
外伤调查表
姓名
性别
生费用
外伤
原因
及经
过
年月日时，我到地去，因
致受伤，不属于车祸伤、斗殴伤、工伤。无他方责任。我对我的叙说负责，如有虚假，愿承担法律责任。
患者或家属签名（并捺右手拇指印）：年月日
村民组长意见
我组参合患者，年月日时，在地受伤属实。无他方如责任。我对我的叙述负责，如有虚假，我愿承担法律责任。
年月日
县合医
办意见
盖章
领导签字：年月日
注：外伤医疗费用县级在1万元、乡镇5000元以上的需公安证明及县合医办意见。县外医治患者可不提供定点医疗机构意见。
村民组长签名（并捺右手拇指印）：
村(居)委调查情况
经村干和深入患者受伤地调查，我村参合患者
于年月日时，在地受伤，无他方责任。如有虚假，愿意承担法律责任和行政问责。
盖章
经办人签字：年月日
派出所意见
经办人签字：单位（章）
年月日
定点医疗机构意见
单位（章）
院长签字：年月日
乡镇人民政府调查情况
分管领导签字：盖章
上饶市外伤医保调查表
备注 : (1)不可报销的外伤范围: 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、违法犯罪行为所导致 的医疗费用以及其他事故引发的外伤,存在第三方责任和工伤发生的医疗费用;
(2)此表一式两份,一份留存医保局,一份交医院医保办存档. (3)交通事故逃逸需加附交警部门出具的交通事故逃逸证明。
上饶市医疗保险局外伤调查表
就诊医院： 姓名 单位 家庭住址
科室：
床位号： 出生年月
住院号： 性别
参保类别
职工○ 居民○
电话号码
（此项由经治医师填写，需详细写清楚外伤事件的时间、地点、经过）
外 伤 原 因
经治医生签字:
年 月日
是否存其他 责任或责任 单位理赔
就诊医院分管领导签字:
(盖章)
年 月日
单位和村（居）责任人签字:郑重承诺：不论何种机构、何时、何地，如若查
人
实本次住院所受外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通
承
事故、医疗事故、工伤事故等由自己或第三方责任赔付的，自愿承担包括退
诺
回已付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。
书
本人或代理人签字：
年 月日
医 保 审 批
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
外伤调查表_2
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（街）村组
住院时间
联系电话
户主姓名
就诊室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。