意外伤害医保审批表

意外伤害医保审批表

警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，

否则将承担法律责任

姓名参保单位身份证号码

受伤时间受伤地点

受伤过程和受伤情况：

填报人：与病人关系：

证明人签名：

兹证明，上述情况属实。1、联系电话：

2、联系电话：

单位或社区审查意见：

盖章经手人：年月日

就诊情况和伤情描述：

经治医生：

医保科审查意见：

盖章经手人：年月日

意外伤害需准备以下资料：

急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件

注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。