意外伤害报销审批表
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意外伤害申报表
关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见
(新版)意外伤害审批表(1)
洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
意外伤害审批表
意外伤害审批表
宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表
1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。
2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。
3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。
4.申请时须提供门诊（急诊）病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。
5.县（市）异地结算意外伤害病人，委托当地县（市）级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。
意外伤害住院补偿审批表
云梦县新农合参合农民意外伤害住院补偿审批表
受理日期： 年 月 日 患者姓名 户主姓名 家庭住址 所住医院 医疗诊断 本人（患者） 年 月 日在 详细地址），因 （受伤 （受伤 科室 床号 住院号 性别 新农合证号 年龄 编 号： 联系电话 参合缴费发票号
年 月 日
医疗机构审 核意见
患者症状体征与受伤原因是否相符：是 / 否
经治医生（签名）： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 医院合管站（科）（盖章）： 年 月 日 年 月 日 乡镇合管站及村委会调查意见（证明附后）： 县合管办调 查情况 公示情况： 调查经办人： 年 月 日 县合管办审 核情况 审批人： 年 月 日 备注：1、本表应在患者住院三日内填写并交医院合管站（科），相关内容涂改无效； 2、本着谁填写谁负责的原则，凡填写虚假信息导致虚报冒领的，患者或其代理人必须 退回补偿款，并承担相应的法律责任，属于经治医疗机构责任的按有关规定予以处罚并追究相 关责任人责任。
原因）造成 （受伤部位）外伤，于 年 月 日 患者或委托 人自述受伤 到 医院治疗，诊断为 ，有（ ）无（ ）第三方责任。 及治疗经过
本人保证上述情况属实，如有不实自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、取消本人当年 享受新农合待遇等一切行政和法律责任。
患者或委托人签字： 患者自诉受伤原因与病历记录是否相符：是 / 否
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
意外伤害审批表
巫山县城乡居民合作医疗保险意外伤害报销审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
科主任意见：
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
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年月日
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）