医疗保险意外伤害备案表
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
外伤医保待遇备案表
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊 断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断：
首诊（主管）医师签字：
（定点医疗机构医保办章） 年 月 日
参保村（社区、单位） 证明意见： （章） 签字： 年 月 日
参保乡镇人社所（卫生院） 复核意见： （章） 签字： 年 月 日
参保县区经办机构 审核意见： （章） 签字： 年 月 日
临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表
参保村居（社区、单位）：
姓名 家庭住址 伤害发生地点 收治定点医院 住院号 性别
联系电话：
身份证号 伤害发生时间 入院时间 科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及 陪同人、证明人，注明是否报警、工伤等）：
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。 书写人签字（手印）： 姓名 证人 情况 单位 与伤者关系： 年 月 日
社会医疗保险意外伤害申请表+承诺书
本人或家属意见
本人或家属承诺《XX市社会医疗保险意外伤害申请表》所填内容真实，如有虚假欺骗行为，同意按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。
联系电话：
签字（按手印）年月曰
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位（学校）：结算类型：口住院口少年儿童、大学生门诊
Байду номын сангаас患者或代理人填写
姓名：性别：
年龄：身份证号：
家庭地址：
工作单位（学校）地址：
受伤时间：年月曰时
受伤地点：
首诊时间：年月曰时
首诊医院：
现就诊医院：
住院（门诊）号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：口有口无
代理人签字（或按手印）：
代理人与伤者关系：
联系电话：年月日
医院填写
外伤专科记录：
诊断：
外伤原因是否属实：首诊医师签字：
医疗机构医保办审核意见：
主任签字：（医保办盖章）
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，医院留档。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
是否参加学校组织的集体活动受伤：口是□否
是否申报工伤：口是口否本次外伤是否为已认定工伤复发：口是□否
是否报警:□110□120
报警人：电话：
交通事故：□是□否
交通工具：口摩托车□电动车口自行车口其他
交警部门是否处理：口是□否
本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
南宁市医保意外审批表
南宁市医保意外审批表摘要：1.南宁市医保意外审批表的概述2.南宁市医保意外审批表的申请条件3.南宁市医保意外审批表的申请流程4.南宁市医保意外审批表的注意事项正文：南宁市医保意外审批表是南宁市医保局为方便市民办理医保意外伤害报销而设立的一项服务。
以下是关于南宁市医保意外审批表的详细介绍。
一、南宁市医保意外审批表的概述南宁市医保意外审批表是用于报销因意外伤害所产生的医疗费用的表格，适用于参加了南宁市基本医疗保险的市民。
在遭遇意外伤害且符合医保报销条件的情况下，市民可填写此表格申请报销。
二、南宁市医保意外审批表的申请条件1.申请人需为南宁市基本医疗保险的参保人员。
2.申请人因意外伤害产生的医疗费用需符合南宁市基本医疗保险报销政策。
3.申请人需在意外伤害发生之日起90 天内填写审批表并提交相关材料。
三、南宁市医保意外审批表的申请流程1.申请人准备相关材料，包括：医保卡、身份证复印件、诊断证明、医疗收费票据、费用明细清单等。
2.申请人填写南宁市医保意外审批表，确保信息准确无误。
3.申请人将填写好的审批表和相关材料提交至南宁市医保局服务窗口。
4.南宁市医保局对申请人提交的材料进行审核，符合条件的予以报销。
四、南宁市医保意外审批表的注意事项1.申请人应确保所提供的材料真实有效，如有虚假信息，将承担相应法律责任。
2.审批表需在意外伤害发生之日起90 天内填写并提交，逾期不予受理。
3.报销金额根据实际发生的医疗费用和医保政策规定进行核算，具体金额以南宁市医保局审批结果为准。
总之，南宁市医保意外审批表为市民提供了一个便捷的报销途径。
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3、在职人员需附单位证明，退休人员需附居住地村（居）委会证明。
（）医疗保险意外伤害备案表
患者姓名
性别
年龄
医疗保险证号
有效证件号码
家庭住址
工作单位
就诊医院
入院时间
意外伤害
备案时间
出事地点
申报人姓名
申报人有效
证件号码
与患者关系
联系方式
意
外伤害经来自过叙述人签字：举证人签字：记录人签字：
医保科审核意见
就诊医院
审核人签字：
监管部门意见
医疗保险管理中心
监管部长签字：
备
注
1、此备案表就逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点受伤原因及主要经过。