意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份
新农合意外伤害住院患者调查表
附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者 姓名性 别年 龄户主 姓名 合作医疗证 号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院： 就诊时间： ____年__月__日 情受伤经过： （意外伤害原因）概门诊诊断： 况首诊医生签名： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过：
同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见 备注： 此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书 首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下： 一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。 二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
意外伤害事件的防范措施
南阳市肿瘤医院 意外伤害事件的防范措施 一、患者有自杀倾向时的防范措施： 1告知患者家属，要求24 小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 2 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，检查病房的窗户， 做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。 3 发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联 系患者家属，即刻向上级领导汇报。 4详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。 患者自杀后的防范措施： 1 发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及 药品奔赴现场，立即开始抢救工作。 2 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。 3 立即通知通知家属及院总值班，服从领导安排处理。 4 配合相关领导及有关部门的调查工作。 5 做好各种记录。 6 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 二、患者坠床/摔倒时的防范措施： 1 医院硬件设施配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设， 病床添加护栏，拖地时快干处理，并设置警示牌提示注意地滑。 2 患者不慎坠床/摔倒，医护人员应立即奔赴现场，病情允许时将 患者移至患者床上或抢救室。 3 进一步检查患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有 无骨折等外伤情况，安排并陪护患者做相应检查及治疗。 4 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 5 通知患者家属，告知病情，如有骨折等严重情况，应向医务科 汇报（夜间通知院总值班）。 三、患者自行离院时的防范措施 1 患者入院宣教时，告知患者及其家属：患者出院前不得擅自离 院，并签字。 2 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 3 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 4 查找患者和患者家属联系，告知患者自行离院情况，嘱其协助 查找。 5 尽一切可能查找患者去向，在院内协助寻找患者、院内不见患 者、家属亦联系不上时拨打110报警寻找。 6 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院进 行处理。 7 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款
住院申请书怎么写
住院申请书怎么写 住院申请书怎么写 篇一： 住院、生育住院费用报销申请书范本住院、生育住院费用报销申请书： 1. 住院医疗费用报销流程，需要的资料： 首先填写《平安团体住院保险理赔申请书》（填写要求见填写示例。）申请住院费用，需要提交： 1）住院医疗收据； 2）住院前的门诊就诊病历复印件； 3）出院小结出院记录; 4）住院费用明细清单； 5）员工及参加了社保的家属报销住院费用必须提供“住院费用社保分割清单”； 6）本人身份证双面复印件； 7）为子女申请时请提供子女的《出生医学证明》复印件，及监护人身份证双面复印件。 篇二： 五保老人住院护理费用申请五保老人住院护理费用申请 ×××镇人民政府： 我叫×××，男，×××年×月出生，×××镇×××人，现在×××镇养老院生活。本人于×××年×月×日至××× 因患脑梗塞病在×××区人民医院治疗了天，因没有家属和子女，只能雇佣护工
和依靠家里兄弟轮流护理我，因此产生了一定数额的护理费，本人因无任何经济来源，特申请镇政府给予帮助支付护理费。 此致敬礼！！ 申请人： ××× ××年月日 篇三： 关于增加住院出院人次人数比的申请关于增加住院出院人次人数比的申请 xxx市xx区医疗保险中心： 自我院开通医保项目以来，我院所在区域内的老人和周边地区居民均有着较广大的医疗服务需求。我院现长住老人已达125人，院内老人平均年龄在82岁左右，老年病发病率高、就诊需求量大、重复住院率高。现我院“住院出院人次人数比”为 1.3%，在满足社会正常病人的医疗服务条件下，我院老人如重复住院易超出医保规定比值。为能继续在贵中心的领导下，保证我院老人及周边广大居民提供周到便利的医疗服务，特申请增加我院医保“住院出院人次人数比”。望贵中心领导给予批准为盼。特此申请！ xx医院二○一四年一月四日 附送： 住院表扬信内分泌 住院表扬信内分泌 才使我等到康复。在此，我向你们表示衷心的感谢并永远牢记你们的恩情。作为一名卧床不起的患者，其痛苦和悲伤难以言表。康
意外伤害(烫伤、自杀、走失等)登记、报告制度
意外伤害（烫伤、自杀、走失等）登记、报告制度 一、患者入院后，责任护士全面评估患者病情，了解病史、用药史及功能状态，并依据住院病人意外事件危险因素评估表，评估可能发生意外伤害的风险程度。 二、对可能发生意外伤害的高危患者，要及时报告病区护士长，制定并落实防范措施，同时与患者/家属进行有效的沟通，告知家属患者潜在的安全风险，使其高度重视并专人陪护。 三、发现患者有自杀意向时，建议家属24小时陪护，协助医护人员共同防止意外的发生。加强病区物品，药品的管理，对剪刀、体温表、注射器等危险品及毒麻药品应严格交班，发现遗失及时清查；禁止患者单独使用刀，叉，剪刀等危险工具；抗焦虑，抗抑郁，镇静安眠药物由护士代为保管，每次发放，送服到口。 四、对疑有走失危险的患者，病历上应预留两个以上的联系电话号码，详细家庭地址，并告之家属患者外出一定有人陪同，并办理请假手续，防止走失。为痴呆患者制作写有患者姓名和联系电话的安全卡，放在患者的口袋内，以备急用。有精神症状的患者应减少其外出的机会，防止失控。 五、对意识不清或感觉障碍的患者，慎用热水袋，冰袋，如需使用热疗、冷疗时，应做好记录和交接。热疗时水温应在50℃以下。 六、减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方，将电源插口戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。 七、对于有发生意外伤害高危风险的患者或病情原因可能出现难以防范的安全问题时,应及时报告护理部备案。若患者发生意外,先口头汇报,在24小时内将意外发生经过汇报，科室调查结果，处理意见及整改措施以书面形式上报护理部，护理部现场查看，分析原因，总结经验教训，完善安全制度
住院申请补助报告范文(完整版)
住院申请补助报告范文 住院申请补助报告范文 住院申请补助报告范文篇一： 民政部门： 本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。 我于XX年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，XX年9月5日住进遵义医学院，并于XX年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。 由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助! 此致 敬礼！! 申请人： xxx 申请日期： 住院申请补助报告范文篇二： 尊敬的领导：
你好!我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。 我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音. 此致 敬礼！! 申请人： 申请日期： 住院申请补助报告范文篇三： xx街道： 我叫xxx，男xx年xx月出生。原系xxx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。 申请人：
患者医疗意外伤害保险(2013版)条款
中国太平洋财产保险股份有限公司 患者医疗意外伤害保险（2013版）条款 第一部分基本条款 第一条保险合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条被保险人和投保人 一、被保险人 除另有约定外，凡到中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构就诊、治疗的人员，可作为本保险合同的被保险人。 二、投保人 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。 第三条受益人 本保险合同的受益人包括： 一、身故保险金受益人 订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。 投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。 二、残疾保险金受益人 除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。 第四条如实告知
费用报销申请书范文精选多篇
费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书 一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为： 赭山校区 地点：赭山校区医院二楼215室 时间：每月15日、每月21日上午：8：30～11：30 下午：14：30～17：00 花津校区 地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间：每月16日、每月22日上午：9：00～11：30 下午：14：30～17：00 说明：
1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为： 地点：赭山校区医院医管办； 时间：每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料： 门诊 1、门诊病历与发票； 2、身份证复印件； 3、检查费在200元以上的，需提供检查报告单复印件； 4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 5、本人银行卡账号复印件； 6、其他的相关材料。 门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件； 2、加盖住院部印章的出院小结、住
院费用明细清单的原件、复印件； 3、身份证复印件； 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单； 5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 6、其他相关证明材料。 医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书； 2、本人当年的参保凭证； 3、医疗费用发票、清单的复印件； 4、医疗费用报销凭证； 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。 温馨提示：参保学生因病就医需注意： 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销； 2、凡药房购药一律不予报销。
住院申请书
住院申请书 篇一：住院费用报销申请书 住院费用报销申请书 一、门诊（普通疾病、特殊疾病、意外伤害门诊）、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为： 赭山校区 地点：赭山校区医院二楼215室 时间：每月15日（门诊报销）、每月21日（门诊慢性病及住院报销）上午：8：30～11：30 下午：14：30～17：00 花津校区 地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间：每月16日（门诊报销）、每月22日（门诊慢性病及住院报销）上午：9：00～11：30 下午：14：30～17：00 说明： 1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为：
地点：赭山校区医院医管办； 时间：每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料： （一）门诊 1、门诊病历与发票； 2、身份证复印件； 3、检查费在200元以上的（即大型检查），需提供检查报告单复印件； 4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）； 5、本人银行卡账号复印件； 6、其他的相关材料。 （二）门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件； 2、加盖住院部印章的出院小结、住院费用明细清单的原件、复印件； 3、身份证复印件； 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单（门诊慢性病需提供）； 5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明（如学院证明等）； 6、其他相关证明材料。 （三）医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书； 2、本人当年的参保凭证；
医院意外伤害
医院意外伤害事件的防范措施 一、患者有自杀倾向时的防范措施： 1 告知患者家属，要求 24 小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 2 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。 3 发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联系患者家属，即刻向上级领导汇报。 4 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。患者自杀后的防范措施： 1 发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场，立即开始抢救工作。 2 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。 3 立即通知通知家属及院总值班，服从领导安排处理。 4 配合相关领导及有关部门的调查工作。 5 做好各种记录。 6 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。二、患者坠床/摔倒时的防范措施： 1 医院硬件设施配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设，病床添加护栏，拖地时快干处理，并设置警示牌提示注意地滑。 2 患者不慎坠床/摔倒，医护人员应立即奔赴现场，病情允许时将患者移至患者床上或抢救室。 3 进一步检查患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无骨折等外伤情况，安排并陪护患者做相应检查及治疗。 4 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 5 通知患者家属，告知病情，如有骨折等严重情况，应向医务科汇报（夜间通知院总值班）。三、患者自行离院时的防范措施 1 患者入院宣教时，告知患者及其家属：患者出院前不得擅自离院，并签字。 2 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 3 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 4 查找患者和患者家属联系，告知患者自行离院情况，嘱其协助查找。 5 尽一切可能查找患者去向，在院内协助寻找患者、院内不见患者、家属亦联系不上时拨打 110 报警寻找。 6 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院进行处理。 7 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记，患者家属签收后交其妥善保存。 8 认真记录患者外出及寻找经过于病程记录上做自动出院处理。四、患者发生精神症状时的防范措施： 1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员，请会诊。 2 同时采取安全保护措施，如果患者出现过激行为时，应撤离同室其他患者，立即通知保卫处或相关部门，协助处理，以免患者自伤或伤及他人。 3 通知患者家属，医患沟签字告知患者病情需要 24 小时家属陪护，严密观察，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。 4 专科会诊后如实记录病情，专科进一步治疗。五、停水和突然停水的防范措施： 1 接到停水通知后，做好停水准备包括： 1.1 告诉患者停水时间。 1.2 给患者备好使用水和饮用水。 1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。 2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。 3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。六、停电和突然停电的防范措施： 1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。 2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。 3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。 4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。 5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。七、失窃的防范措施： 1 发现失窃，保护现场。 2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 3 协助保卫人员进行调查工作。 4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。八、遭遇暴徒的防范措施： 1 遇到暴徒时，医护人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况，稳住暴徒，防止其过激行为。 2 设法报告保卫处和 110, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。 3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者及自己的生命安全及国家财产。 4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 5 主动协助保卫人员的调查工作。 6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。九、火
住院申请报告
住院申请报告 篇一：住院医疗报销申请报告 住院医疗报销申请报告 尊敬的县医保中心领导： 我名陈云贵，现年70岁，系特困破产企业列家桥煤矿退休职工，因曾经工作环境恶劣等原因，近十年来，身体一直不好，疾病多达十余多种，一直靠住院打针吃药维护生命，十多年来医药费自付就花去我近二十万元，而我一个特困企业退休人员，每月工资几百元，仅能解决基本生活而已，疾病造成我家极度贫困，负债累累，家里正常生活都难以维持。20XX年12月22日，我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗，入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销，于20XX年12月27日出院，医院告之年底医保中心搞核算，医保卡资金冻结，要我把医保卡留在医院等年后再报，报后再通知我来拿卡，数月后，医院没通知我去拿卡，我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初，石潭医院来电说，我医疗卡内没有钱报销，我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交，否则扣留医保卡。我因经常要住院，必须要有医疗卡，万般无奈下求爷爷告奶奶，东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡，石潭医院告诉我，现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心，医院告之要我找市医保中心报销，我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜，市医保中心则告诉我
20XX年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销，与他们无关。因身体原因无奈之下，我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜，却告之此事与你们无关，要我儿找列煤清算组 解决，我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任，他们且说此事与他们无关，一致要我找你们县医保中心给予报销，你们双方却各持一词，让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用，如果你们县医保中心确实不能解决此问题，敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由，并由领导签名，好让我再次找列煤清算组解决。不过我在此申明，当初我找人借款交给石潭医院时，就约定过几天等医药费报销后就还给他们，现一个月过去了，还没钱还给人家，债主天天上门逼债，搞得我家鸡犬不宁，让我感觉生不如死，如果县医保中心和列桥清算组都各持一词，如在一星期内不能解决我住院(:住院申请报告)医疗费用的话，在状告无门的情况下，我将借助媒体力量为我弱势人员主持公道，如果媒体爆光还不能为我解决的话，我将手持资料睡在市政府大门口喊冤，直到领导出面为止，并邀请媒体现场采访，请人现场拍照发贴网上传送，如果在市委都不能为我解决的话，我将购买浓药去省政府大门口，服毒自尽，以此维护我的合法权益！ 申请人：陈云贵 20XX年5月12日 篇二：住院申请单 住院申请单（存根）
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
住院申请报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除 住院申请报告 篇一：医疗费用报销申请书 医疗费用报销申请书一：医疗费报销申请报告 尊敬的领导: 我是()的一名退休职工,名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。 退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面 对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致 敬礼! 南昌轻工机械厂退休职工： 20xx年2月18日 医疗费用报销申请书二：医疗费用报销申请 xxxx有限公司： 本人xxx，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx车间工人，在xxxx年xx月x日工作时不慎受伤，造成xxxxxxx， 因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于xxxx年x月x日 至xxxx年x月xx日在xxxxxxxxx骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计xxx元（大写：人民币xxxxxx元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公 司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人： 申请日期：xxxx年xx月xxx日 医疗费用报销申请书三：关于报销医疗费的申请报告
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。