意外伤害申请表
工伤认定申请表(A4版)
编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
学生重大疾病或意外伤害补助申请表(含基本慰问金)
个人基本情况
姓名
性别
院系专业年级
学生类别
□本□硕□博
民族
联系电话
学号
身份证号
是否已申请国家助学贷款
□是□否
是否经过家庭经济困难认定
□是（□特困生□普
家庭其他情况说明
病情概况
病情诊断名称
治疗医院
补助申请
注意事项:①请在补助项目下打钩,可同时申请基本慰问金和医疗补助金
②单独申请基本慰问金,无需经校医院签字盖章
③一种疾病情况,仅能申请一次补助
③一种疾病情况，仅能申请一次补助
1基本慰问金（）
申请金额________元（最高申请金额不超过3000元）
2医疗补助金（）
医疗费用支出情况
花费总额元
预计剩余
治疗费用
报销金额
自费金额
元
元
元
申请理由（需详细,可另附页）:
本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名:
年月日
院系审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
校医院审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
学校审批意见
同意对该生资助金额为元。
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
员工意外保险申请表
员工意外保险申请表员工意外保险申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮件：
身份证号码：
家庭地址：
公司信息：
公司名称：
公司地址：
公司电话：
公司电子邮件：
保险计划选择：
保险计划名称：
保险起始日期：
保险结束日期：
受益人信息：
受益人姓名：
与申请人关系：
联系电话：
电子邮件：
医疗信息：
是否有任何慢性疾病或残疾：
是否有任何正在进行的治疗：
是否有过手术：
是否有过任何严重的疾病史：
是否有过任何意外伤害史：
是否吸烟或饮酒：
是否参与任何危险活动：
申请人声明：
1. 本人声明以上填写的信息真实准确。
2. 本人了解并同意根据保险公司的政策和规定进行核保。
3. 本人了解并同意保险公司有权根据核保结果调整保险费用或拒绝承保。
申请人签名：
日期：。
意外伤害(附件1-5)
经审核，不属于医保基金支付范围，按自费处理。
定点医疗机构医 经审核，无法确定是否属于医保基金支付范围，报医疗保障部门申请
保办意见
审核。
签字：
（盖章）
年月日
备注：
1. 参保人员应当如实填写意外伤害时间、地点、具体原因、过程，不得隐瞒或虚构受伤原
因。若不属于医保支付范围的，经查证属实后，追回所支付的医疗费用，涉及犯罪的，移交
附件 1
昭通市医疗保险意外伤害医疗费用直接结种
就医医院
职工医疗保险 居民医疗保险
性别
身份证号码 联系电话 住院号
年龄 医保关系所在地
（区、县）
入院时间
入院诊断
对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 一、是否有责任方 二、是否对赔偿事宜进行协商 三、是否得到相应赔偿 四、是否在工作时间发生意外伤害 五、是否在工作场所发生意外伤害 六、是否因工作原因受到伤害 意外伤害发生的时间、地点、原因：
（参保人） 编号：
收费室： 意外伤害参保患者此次住院就医属于无第三
方责任，请给予基本医疗保险住院报销。
XXXX 医院 年月日
-7-
附件 4
昭通市医疗保险意外伤害费用不予报销告知书
患者： 感谢你参加昭通市城镇职工（或城乡居民）医疗保险，现将意外伤害费用报销事项告知 于你，如下文： 一、参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入医疗保障基金支付范围： （一）参保人在无第三人责任情况下发生的意外伤害； （二）经有关部门依法认定参保人承担部分责任的意外伤害。 二、参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费 用不纳入医疗保障基金支付范围： （一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假意外伤害时间、地点、事故原因、救治经过、 虚假证明材料以及伪造意外伤害医疗文书等； （二）酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用； （三）应当从工伤保险基金支付的； （四）应当由公共卫生负担的； （五）在境外发生的医疗费用； （六）法律、法规、规章规定不予支付的。 三、经有关部门依法认定参保人承担部分责任的意外伤害，其医疗费用报销时，应提供 明确责任范围幅度的人民法院判决书、裁定书或公安交警部门事故责任认定书等材料。 经审核，你受伤的情形不符合昭通市医疗保险意外伤害费用可报销范围，请自费结算出 院。如有异议，请持该告知书到参保地医保部门申请复核，也可向社会保险行政部门申请行 政复议，或者向上级社会保险行政部门申请行政复议。 此告知。
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
郑州市工伤认定申请表
（六）两个以上证人的证言及证人身份证复印件。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明、火化证明、销户证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交司法机关的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交司法机关的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡职工病历；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（八）如委托他人办理的需要提供授权委托书和委托代理人的身份证明。
编号：
郑州市工伤认定申请表
申请人：
受伤害工：
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人联系地址：
申请人联系电话：
申请日期：
郑州市人力资源和社会保障局制
职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
受伤害部位
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
工地意外工伤申请表(1)
工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。
受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：。
外伤申请表格
外伤住院病人医疗保险报销医疗费申报审批表
参保人姓名 身份证号码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 居 ) 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 20 年 月 日 审批人签名： 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 ( 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。
申请人签名：
20
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乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓 名
性 别Βιβλιοθήκη 年 龄身份证号码居住地址 意外伤害发生时间、地点、原因及经过：
联系电话
见证人： 单位或社区、乡镇（村组）意见：
见证人联系电话：
（签章） 年 初审意见： 月 日
医院医保科（签章） 年 复审意见： 月 日
医保经办机构审核人（签章）：
年
月
日
说明： 1、本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过，如有虚假行为，一 经查实，将承担相关经济或者法律责任。 2、如受伤经过有见证人，应请见证人签字并留联系电话。 3、伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。 4、投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（局）。